漢方を中心に健康管理をサポートします

抗酸菌とはグラム陽性桿菌の一種で、細胞壁の構造が他の細菌と少し異なり、塩酸酸性アルコールによって脱色されにくいことからその名が付けられました。

最も有名な菌は結核菌で、他にライ菌や非結核性抗酸菌があり、総数で100種程度のグループです。

人に病原性を持つものは20種程で、結核は感染力が強いですが、ライ菌によるハンセン病や非結核性抗酸菌によるＭＡＣ（マイコバクテリウム・アビウムコンプレッスク）症などには弱い感染力しかなく、人から人への感染はほとんどないと言われています。

治療には抗菌剤を使用しますが、休眠型の菌がいるために根治が難しい菌で、かなりの長期間継続する必要があります。

先に紹介した、細胞壁の合成を阻害して抗菌力を発揮するβラクタム系・ホスホマイシン系・グリコペプチド系は無効で、アミノグリコシド系・キノロン系と抗酸菌に特有の抗菌剤を併用します。（理論上は、テトラサイクリン系やリンコマイシン系も有効なのですが、効能を取得していません）

結核とＭＡＣ症は同様の治療をすることが多く、ここでは結核の治療を中心に紹介します。（ＭＡＣ症の治療法は未確立で、同族の菌なので結核に準じる治療が行われます）

結核の初回標準治療

感染力が強いので、起炎菌が結核菌と確定しましたら直ちに薬物療法を開始します。

次の５種が重要な薬です。

①リファンピシン：ＲＮＡポリメラーゼに作用してＲＮＡの合成を阻害する薬で、イソニアジドに匹敵する抗菌力があります。効果は濃度依存性で、食後服用では吸収が低下することから、朝食前に服用します。涙や汗などの体液がオレンジ色に呈色します。併用禁忌や併用注意の薬が非常に多く、薬物相互作用に注意が必要です。

リファブチンはリファンピシリンの改良型で、リファンピシリン耐性菌の30％に効果を示し、組織移行性が良く、食事による影響を受けません。薬物相互作用もリファンピシンよりは少ない薬です。（それでも多いですが）リファンピシンが使用できない場合という使用条件が付いています。

②イソニアジド：細胞壁成分のミコモール酸の合成を阻害する薬です。ＭＡＯ阻害作用があり、セロトニンやヒスタミン等のモノアミン類を介する副作用や、ビタミンＢ6の代謝拮抗による末梢神経炎を起こす可能性があります。また、肝障害にも注意が必要です。

③ピラジナミド：脂肪酸合成酵素の阻害により効果を発現すると思われていますが、未だに確定はしていません。抗菌力は弱いのですが、他剤との併用で相乗効果があり、耐性を遅延する効果も確認されています。肝障害や痛風などの関節痛を起こす可能性があります。

④エタンブトール：核酸合成阻害により細胞分裂を抑制する薬です。視力障害や肝障害を起こす可能性があります。

⑤ストレプトマイシン：アミノグリコシド系抗生物質で、リボソームに作用して蛋白合成を阻害します。内服では吸収されず無効なので、注射にて投与します。聴覚障害（第８脳神経障害）や腎障害に注意が必要です。

基本的には、①＋②＋③＋④または①＋②＋③＋⑤の４剤併用療法を２カ月間行い、その後は①＋②を４カ月間継続します。

③のピラジナミドが使用できない場合は、①＋②＋④または①＋②＋⑤の３剤併用療法を２か月間行い、その後は①＋②を７カ月間継続します。

なお、使用期間は目安であり、菌の陰性化が遅くなればもっと長くなります。

初期の治療において、２カ月間の菌陰性化率がピラジナミドの有無によって20％程度違うと報告されています。

多剤耐性結核菌の標準治療

多剤耐性結核菌とは、リファンピシンおよびイソニアジドに耐性を獲得した結核菌です。（最低でもこの２剤という意味で、他の薬にも耐性を示すケースは多いです）

この治療は、耐性化や有害作用によって使用可能な薬が減少するのに従って、３段階に分けられています。

1.ピラジナミド・エタンブトール・ストレプトマイシン・レボフロキサシン・エチオナミドの５剤併用療法を行います。

2.５剤中に耐性化や有害作用で使用できない薬がある場合、１剤目はパラアミノサリチル酸で代替し、２剤目はサイクロセリンで代替します。（ストレプトマイシンは使用できないがアミノグリコシド系が使用できる場合は、カナマイシン→エンビオマイシンの順で代替します）

3.使用可能薬が４剤以下となる場合、多剤耐性結核菌用薬を併用します。

アミノグリコシド系抗生物質は６カ月間で終了しますが、他の薬は菌陰性化後18カ月間継続します。

多剤耐性結核菌用薬

デラマニド：ミコモール酸合成阻害で効果を発揮する薬です。催奇形性があるので妊娠中は禁忌で、ＱＴ延長を起こしやすいので徐脈性の心疾患がある人には注意が必要です。他剤と交叉耐性はありませんが、この薬そのものの耐性化は比較的早いと言われています。空腹時の服用は吸収が悪くなります。

ベダキリン：結核菌のＡＴＰ合成酵素を阻害して抗菌力を発揮します。この薬もQT延長を起こしやすので、心疾患がある人には注意が必要です。

ライ菌感染によるハンセン病の治療は少し異なり、一般的にはジアフェニルスルホン・クロファジミン・リファンピシン・オフロキサシンの４剤併用療法が行われます。

真菌とはカビ類のことで、菌と付いていますが真核生物であり、細菌類とは全く異質の微生物です。

細胞壁を持つものの、細胞内構造は人間に似ており、原核生物ほどの違いはありません。

今まで紹介したような抗生物質や合成抗菌剤は大部分が無効で、真菌専用の薬を使用します。

最も多い疾患は浅在性真菌感染症である水虫やタムシです。

昔は、「水虫の特効薬を発見すればノーベル賞がもらえる」と言われた程の難治性疾患でしたが、今では薬の使用方法さえ正しければ治せる疾患になりました。

数としては多くありませんが、体の中で増殖する深在性真菌感染症は、抵抗力の減弱した人や強力な免疫抑制剤を使用している人が罹患する疾患で、今でも難治性です。

ポリエンマクロライド系

アムホテリシンBは真菌細胞膜のエルゴコレステロールと結合し、細胞膜を傷害することで真菌を撃退します。

多くの真菌類に有効ですが、腎・肝・心への毒性が強く、経過観察しながら使用します。（毒性が強いために１日投与量および総投与量に制限があります）

腸管吸収されませんので、静注・吸入・組織内注入によって使用することが多いです。（錠剤・シロップ剤は腸管内感染にのみ使用されます）

ナイスタチンも同じ系で、錠剤を腸管内感染症に使用します。

アゾール系

エルゴコレステロールの合成を阻害する薬です。

肝障害・視力障害・ＱＴ延長などに注意が必要ですが、ポリエンマクロライド系のような毒性はなく、現在の主流薬になっています。

ミコナゾール・フルコナゾール・イトリゾールなど多くの種類があり、剤形においても内服薬・外用薬・注射薬があり、選択肢が豊富です。

CYP3A4の阻害による薬物相互作用が多いので、併用薬がある場合には注意が必要です。

また、催奇形性があるために妊娠中には禁忌です。

アリルアミン系（テルフィナビン）もアゾール系の類縁です。

キャンディン系

細胞壁の主要構成成分である1,3-β-Dグルカンの合成を阻害する薬で、高い選択毒性があります。

アゾール系耐性菌にも有効ですが、注射薬しかなく、全てを代替えすることはできません。

血液障害や肝障害が報告されていますが、特出した副作用はありません。

フルシトシン

真菌細胞内に選択的に取込まれ、脱アミノ化によって５ＦＵ（５フルオロウラシル）となり、核酸合成を阻害します。

かなり古い薬で、抗菌力は弱く耐性化しやすいのですが、髄液移行が良好であるため、特殊なケースには今でも使用されます。

活性体は代謝拮抗薬ですので、骨髄抑制を起こす可能性があり、妊娠中には禁忌です。

抗癌剤のＴＳ１とは併用禁忌です。

ウイルスとは、ほぼ遺伝子のみからできた微生物？で、自力で自己増殖することができません。

宿主となる生物の細胞内に入り込み、宿主側の物質や機能を我が物のように利用して増殖します。

宿主細胞内に存在している時は増殖しますので生物と呼べるのですが、それ以外の状況ではほぼ活動しておらず、単なる蛋白質複合体でしかないために、無生物のようにも見えます。

生物の種を問わずに宿主にできるウイルスはほとんどなく、大部分のウイルスは特定の種しか宿主としません。

そして、多くのウイルスは病原性を持っておらず、感染しても気付かない程です。

遺伝子の突然変異にウイルスが関与しているという説もあり、生物の進化に寄与しているのかもしれません。

宿主に大きなダメージを与えたり死亡させてしまうことは、ウイルス自身の生存をも失う行為であり、ウイルスにとっても望ましいことではありません。

長い時間をかけて無害化したものと思われますが、病原性を持つウイルスが無害になるまで待つわけにはいきませんので、人類も対抗策が必要です。

ウイルスに対して、ある程度の効果がある方法としては、受動免疫の免疫グロブリンや能動免疫のワクチンがあります。

これらの免疫を活用した治療が有効なのは、抗原が変異をしないウイルスだけで、インフルエンザウイルスやＨＩＶウイルスのように頻繁に変異をする相手には一時的な効果しかありません。

これらに関しては、免疫の仕組みと予防接種を参照してください。

近年開発された抗ウイルス薬は、新しい武器ではあるのですが、ウイルスの形態によって効く効かないがあり、選択毒性の低い薬も多いので注意が必要です。

インフルエンザウイルス

代表的なＲＮＡウイルスで、罹患経験者が最も多いウイルスかもしれません。

インフルエンザウイルスは１種だけでなく、大分類でＡ型・Ｂ型・Ｃ型があり、さらにその中で多数の亜型が存在します。（Ｃ型には強い病原性はないと考えられています）

現在発見されている抗原型によると、Ａ型には144種もの亜型が存在しますし、亜型の中でも頻繁に突然変異を繰り返します。

亜型によって宿主となる種が違い、人に感染する型は豚と鳥にも感染する可能性があります。

と言うよりも、豚や鳥のインフルエンザウイルスが人にも感染する力を獲得したと考えられており、鳥インフルエンザがマスコミで話題になるのは、新しい亜型が人への感染力を獲得して大流行（パンデミック）を起こす可能性があるからです。

犬や猫に感染するインフルエンザウイルスは、今のところ人へ感染する力はないようですが、突然変異によって将来どうなるかはわかりません。

ノイラミニダーゼ阻害薬

細胞内で増殖したインフルエンザウイルスが、細胞外へ出る時に必要な酵素がノイラミニダーゼで、この酵素を阻害するとウイルスが拡散されません。しかし、ウイルスの細胞内への侵入を防ぐわけではありませんので、多くのウイルスが拡散された後に使用しても意味がなく、早期使用または予防的使用が必要です。遅くても感染後48時間以内の使用開始が必要な薬なのですが、あまりに早い時期だと検査キットによる感染が確定できないケースもあり、タイミングが難しいです。また、薬が原因と特定されているわけではありませんが、異常行動（錯乱）を起こした症例が少なからず報告されており、長い間10歳以上の小児には使用を控えるような警告文書が添付されていました。（10歳未満や成人でも起こる可能性はあり、年齢を限定していたのは転落事故が多かったためです）（今は警告から注意に変更されています）オセルタミビルは内服薬、ザナミビル・ラニラビルは吸入薬、ペラミビルは点滴静注薬です。

Ｍ2蛋白質阻害薬

細胞侵入ウイルスの脱殻を阻害する薬で、Ｂ型にはＭ2蛋白質がないので、効果があるのはＡ型のみです。アマンタジンがこの分類薬で、ノイラミニダーゼ阻害薬が登場するまでは使用されていました。ドパミン放出作用でパーキンソン病にも使用される薬であり、中枢性の副作用があるために、今では使用されるケースはほとんありません。

エンドヌクレアーゼ阻害薬

メッセンジャーＲＮＡの複製を阻害する薬で、効果発現が速く、ノイラミニダーゼ阻害薬に耐性を持つインフルエンザウイルスにも有効です。やはり増殖が進んでいない段階の方が効果的で、感染後48時間以内の服用開始が望ましいとされています。１回の服用で終了するので面倒がなく、ノイラミニダーゼ阻害薬に代わる新しい薬として注目されています。バロキサビルが2018年に発売され、2019年のシーズンに551万人もの人に使用されました。残念なことに耐性化しやすいようで、すでに耐性ウイルスが登場しています。また、本剤でも異常行動には注意が必要で、他に鼻血や血尿などの出血を起こすことがあると報告されています。

ＲＮＡポリメラーゼ阻害薬

ＲＮＡを合成する酵素を阻害し、ウイルスの複製を不能にする薬です。かなり強い胎児毒性と催奇形性があり、通常では流通していません。ファビピラビルは、国がインフルエンザウイルスのパンデミックが発生したと認定してから製造が開始される特殊な薬です。インフルエンザウイルスに限らずＲＮＡウイルスには効果が期待され、試験的ではありますが、極めて死亡率が高いエボラ出血熱に使用された実績もあります。ノロウイルス・ウエストナイル熱ウイルス・黄熱ウイルスや、マダニ感染症にも試験が開始されています。

ヘルペスウイルス

ＤＮＡウイルスの代表で、単純ヘルペスウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス・サイトメガロウイルスなども同族であり、１型から８型に区分されるウイルスグループです。

ヘルペスウイルスは一度感染すると、宿主細胞内に休眠状態で留まり、再活性化の度に感染症状が発現します。

アシクロビル

ウイルスおよび宿主の双方のチミジンキナーゼが作用して活性体となり、ＤＮＡポリメラーゼに取込まれてＤＮＡの合成を阻害する薬です。ウイルスが存在しない状況では活性体にならないことから、選択毒性があります。ただし、サイトメガロウイルスには効果が及びません。通常は５日間服用しますが、成人では１日５回服用・小児では１日４回服用と、服用方法が違います。

バラシクロビル

アシクロビルのプロドラックで、初回通過効果によってアシクロビルに変換されて効果を発揮します。吸収率が高められており、アシクロビルよりも高いＡＵＣが得られます。アシクロビルと同様に、通常は５日間服用しますが、対象疾患によって服用量や服用回数が違いますので、混同しないようせねばなりません。

ビダラビン

ＤＮＡポリメラーゼを阻害することで、ウイルスの複製を阻害する薬です。点滴製剤と外用塗布剤があります。大量に使用すると、神経障害や骨髄抑制を起こす可能性があります。この薬もサイトメガロウイルスには無効です。

イドクスウリジン

ヌクレオチドアナログ製剤で、ＤＮＡ合成時に取込まれて立体構造を不能にすることで抗ウイルス作用を発現します。全身毒性が強いために内服や注射では使用せず、点眼薬としてペルペス角膜炎に使用されます。

ガンシクロビル

サイトメガロウイルスと宿主のプロテインキナーゼ（チミジンキナーゼもこの一種）で活性体となり、ＤＮＡに取込まれてウイルスＤＮＡの伸長を停止・阻害します。他のヘルペスウイルスにも有効なのですが、毒性が強いためにサイトメガロウイルスに対してのみ使用されます。

バルガンシクロビル

ガンシクロビルをプロドラックにして内服剤としたものです。制限はガンシクロビルと同じです。

ホスカルネット

ＤＮＡポリメラーゼのピロリン酸結合部位へ直接作用して阻害し、ウイルスの増殖を抑制します。人のＤＮＡポリメラーゼに作用しない量でウイルスに作用しますが、選択毒性はありませんので、量が増えれば悪影響が起こります。プロテインキナーゼによる活性化を要しないので、アシクロビルやガンシクロビルに耐性のウイルスにも効果が期待できます。サイトメガロウイルスとヘルペスウイルス６型に効能を持っています。

ＨＩＶウイルス

後天性免疫不全症候群（エイズ）の原因ウイルスです。

免疫の指令を担当するＣＤ4陽性リンパ球に感染し、免疫を機能不全にしてしまうために、非常に撃退が困難なウイルスです。

発見された当初は、治療する手立てがない状態でしたが、多額の費用をかけた研究によって、抗原が確認されない寛解状態にまで治療することが可能になりました。

使用される薬はウイルスの複製を阻害するものばかりで、次の４種に分類されます。

プロテアーゼ阻害薬 ：ＨＩＶ蛋白の切り離しを阻害します

逆転写酵素阻害薬 ：ＲＮＡからＤＮＡを合成する酵素を阻害します

インテグラーゼ阻害薬 ：ウイルスＤＮＡのヒトＤＮＡへの挿入を阻害します

ＣＣＲ５阻害薬 ：ＨＩＶウイルスが細胞侵入時に結合する受容体を阻害します

プロテアーゼ阻害と逆転写酵素阻害薬は必須として、３～４種の薬を併用することで、相乗効果と耐性化遅延を図ります。

有害作用は多く、初期では胃腸障害・末梢神経障害・骨髄抑制や一過性皮疹などが起こり、長期では高脂血症・リポアトロフィー・糖代謝異常などを起こします。

また、薬物相互作用が非常に多いので、併用薬がある場合のチェックは重要です。

肝炎ウイルスの治療薬に関しては、肝炎治療薬を参照してください。

抗原虫薬

原虫や蟯虫は細胞壁を有しない真核生物であり、細菌などと比べて人間に近い生物です。

構造や機能に大きな違いがないために、選択毒性の低い薬が多く、特効薬と呼べるものはありません。

原虫類で感染症が問題となるのは、マラリア原虫・赤痢アメーバ・トリコモナス・トキソプラズマなどです。

分類上は同一グループになっていますが、性質は大きく異なり、全てに有効な薬は存在しません。

抗マラリア薬

マラリア原虫はマラリアと呼ばれる感染症を引き起こす病原体で、熱帯地域において蚊が媒介することで感染します。

細分すると、熱帯熱マラリア原虫・四日熱マラリア原虫・三日熱マラリア原虫・卵形マラリア原虫・サルマラリア原虫があります。（休眠体の有無や耐性獲得によって選択する薬が異なります）

日本では渡航者が持ち込む以外に発生しない感染症でしたので、少し前まで使用できる治療薬は流通していませんでした。

最近になって、地球温暖化の影響から熱帯性の疾患も発生する可能性が高まり、治療薬が認可されるようになりました。

キニーネ

キナアルカロイドの一種で、原形質毒として抗マラリア作用を発現します。三日熱マラリア原虫には著効を示しますが、有性生殖体には全く効果がありません。赤血球から血液中に出る赤外体に対して効果が良いので、その時期に合わせた使用をします。耐性を持つ原虫が増加したことで、クロロキンなどの薬が開発されることになりました。黒水熱と呼ばれる血管内溶血や、黒内障と呼ばれる視力障害を起こす場合があります。

クロロキン・メフロキン

赤血球内で生育する赤内体に効果を発揮する薬で、熱帯熱マラリア原虫や四日熱マラリア原虫に対して使用されます。（クロロキンは耐性化が進んでおり、国内未承認です）赤外体には無効で、休眠体にも効果を示さないために、三日熱マラリア原虫や卵形マラリア原虫には根治効果はありません。めまいを誘発する率が高く、視野欠損や網膜障害なども報告されています。

プリマキン

休眠体を撃退しますが赤内体には無効で、三日熱マラリア原虫および卵形マラリア原虫に対してメフロキンなどで赤内体を撃退した後に使用します。溶血性貧血・メトヘモグロビン血症や遺伝毒性が報告されています。

アルテメテル＋ルメファントリン

ＡＣＴ療法として国際的な標準治療薬です。マラリア原虫が赤血球内のヘム鉄を無毒化する過程を阻害し、赤内体を撃滅します。しかし、この薬も休眠体には無効です。ＱＴ延長などの循環器系副作用に注意が必要です。

アトバコン＋プログアニル

電子伝達系の阻害と葉酸代謝を阻害する薬の合剤で、他剤の耐性にも有効です。ただし、この薬も休眠体には無効です。治療だけでなく、マラリア流行地域への渡航者に対して予防を目的とした使用もします。

なお、かなり以前からマラリアワクチンの開発が進められていますが、未だに実現には至っていません。

赤痢アメーバ・トリコモナス治療薬

パロモマイシン

アミノグリコシド系抗生物質で、腸管吸収されないために腸管内のアメーバ感染症に対して使用されます。効果を確実にするために10日間服用します。吸収されませんが、聴覚障害や腎障害には注意が必要です。

メトロニダゾール

病原体の酸化還元系によって還元され、ニトロソ化合物に変化して効果を発揮する薬です。赤痢アメーバやトリコモナスなどの原虫や嫌気性菌の感染症に使用されます。分子量が小さく、脳関門や胎盤関門を通過しやすいので注意が必要です。

チニダゾールも同族の薬ですが、こちらはトリコモナス症にのみ使用されます。

抗蟯虫薬

広義の蟯虫とは、線虫類・条虫類・吸虫類の総称です。

線虫類には、回虫・鉤虫・蟯虫（狭義）・鞭虫・糸状虫が入り、主に獣肉やペットから感染します。

メベンダゾールは微小管阻害作用・グルコース取込み阻害作用・グリコーゲン合成抑制作用・ＡＴＰ合成抑制作用によって鞭虫症に使用します。

ジエチルカルバマジンはフィラリアの治療薬で、フィラリア成虫の酸素消費を抑制するとともに、宿主の抗体産生能や貪食能の亢進によってミクロフィラリアに対して殺虫作用を発揮すると考えられています。

ピランテル・イベルメクチンは、虫体の神経-筋伝達を遮断して運動麻痺を起こして死に至らしめる薬です。ピランテルは１回だけ服用する薬で、簡便であり広範囲の線虫に有効なのでよく使用されます。イベルメクチンは脊椎動物にはない部位に作用するために選択毒性が高い薬です。

条虫類は、主に海魚・イカ・どじょうなどから感染します。

ニクロサミドはサナダムシの駆虫薬で、ＷＨＯの必須医薬品リストに記載のある薬ですが日本では流通していません。

アルベンタゾールは、微小管形成阻害やフマル酸還元酵素阻害などの機序で効果を発揮すると考えられていますが、未だに確定はしていません。28日間継続して14日間休薬する服用方法で、比較的長期の治療になります。空腹時の服用では吸収が良くないため、食事と共に服用します。催奇形性があり、妊娠中禁忌であり、服用中止後も一カ月間は避妊が必要です。

吸虫類は、主に淡水魚から感染します。

プラジカンテルは、吸虫体に取込まれて吸虫の膜構造を不安定化し、外皮を損傷させることで死滅させます。昼食後と夕食後の１日２回という変則的な服用をする薬です。成虫に比べて幼虫への感受性が低いとの報告があります。