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血中脂質について

血中脂質とは、コレステロール・中性脂肪・リン脂質・遊離脂肪酸を合わせたもののことです。

トリグリセライド（ＴＧ）という物質もよく出てきますが、ほぼ中性脂肪のことだと思ってください。（中性脂肪はジグリセライドやモノグリセライドも含むのですが、圧倒的に多いのがトリグリセライドです）

血液中で遊離脂肪酸はアルブミンと結合しており、他の脂質はアポ蛋白と呼ばれる蛋白質成分と結合してリポ蛋白を形成しています。

リポ蛋白は比重（重さ）によって、ＨＤＬ・ＬＤＬ・ＶＬＤＬ・カイロミクロンに分類されます。

ＨＤＬはリン脂質の含有量が多いリポ蛋白で、組織から肝臓へコレステロールを運搬する役目を担い、俗に善玉コレステロールと呼ばれています。

ＬＤＬはコレステロール・ＶＬＤＬは中性脂肪の含有量が多いリポ蛋白で、肝臓から組織への脂質輸送を担い、俗に悪玉コレステロールと呼ばれています。

ただし、ここで言う善玉・悪玉は通称であって、医学用語ではありません。

カイロミクロンは小腸から肝臓への脂質吸収に関与しているリポ蛋白です。

コレステロールにはリポ蛋白を形成して脂質輸送に関与する役割の他に、副腎ホルモン・性ホルモンや胆汁酸の原材料にもなります。

特に、肝臓にてコレステロールを胆汁酸に変換する行程を異化作用と言います。

脂質異常症診断基準

血中ＬＤＬ値が140mg/dl以上の場合に、高ＬＤＬコレステロール血症と診断されます。

血中ＨＤＬ値が40mg/dl未満の場合に、低ＨＤＬコレステロール血症と診断されます。

血中ＴＧ値が150mg/dl以上の場合に、高トリグリセリド血症と診断されます。

これらの数値はスクリーニングのための基準値だったのですが、いつの間にか診断の基準になったものです。

いずれにしましても、これらの状態は、アテローム病変を誘発して動脈硬化を起こす危険性が高いとされています。

ただし、脂肪やコレステロールは低い程良いというものではなく、低いと脳卒中の発症率が高いとの報告があります。

総コレステロールの基準値は220mg/dlとされていますが、この値にも異論があり、240mg/dlにすべきとの意見もあるようです。（アメリカでは300mg/dlが基準値になっています）

体内での脂質の流れ

• 食品中に含有された脂肪やコレステロールを腸管から吸収
• 肝臓に入った脂肪が、中性脂肪やコレステロールに変換（合成）
• 中性脂肪・コレステロールはアポ蛋白と結合してリポ蛋白へ変換
• （リポ蛋白が血中にて脂質やコレステロールの運搬を担う）
• 血中のリポ蛋白が肝臓に取込まれて中性脂肪やコレステロールが遊離
• 中性脂肪の一部は分解されて排泄
• コレステロールの一部は異化作用を受けて胆汁酸に変換
• 胆汁酸は胆汁に含まれて十二指腸から分泌
• 分泌された胆汁酸の一部が再吸収によって肝臓に戻る

以上が大まかな流れで、血中の中性脂肪やコレステロールを減らすには、下記の方法が考えられます。

• 腸からの吸収を抑制する
• 脂肪からの変換を抑制する
• リポ蛋白の肝臓への取り込みを促進する
• 中性脂肪の分解を促進する
• コレステロールの異化を促進する
• 胆汁酸の排泄を促進する
• 胆汁酸の再吸収を抑制する

これらの作用を有する薬が、高脂血症治療薬として使用されることになります

ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素阻害薬（スタチン系薬）

ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素は、コレステロール合成における律速（最も進行速度が遅く、全体の速度を支配する）酵素で、これを阻害すると合成が抑制されて肝内コレステロールが減少します。

それに伴って血中ＬＤＬの取り込みが促進されて、血中コレステロールが低下することになります。

高コレステロール血症における第一選択薬とされる薬で、横紋筋溶融症には注意が必要ですが、他に重篤な副作用は少なく、高脂血症治療の重要な位置にあります。催奇形性があるため妊娠中には禁忌で、発育を阻害する可能性がありますので授乳中にも禁忌です。

フィブラート系薬

肝臓において脂肪から中性脂肪への変換を抑制するとともに、中性脂肪の分解を促進する薬で、主に高トリグリセライド血症に使用される薬です。コレステロール合成の阻害作用もありますが、ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素阻害薬よりも弱いので、この作用を主目的に使用することはほとんどありません。また、胆汁へコレステロール排泄を促進する作用もありますが、この作用は胆石を起こしやすくするので、利点とはなっていません。この系の薬にも横紋筋溶融症が報告されており、妊娠・授乳中にも禁忌です。

ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素阻害薬と副作用が重なるので、併用注意となっていますが、コレステロールも中性脂肪も高いという人に併用されるケースは少なくありません。（腎機能障害者においては原則併用禁忌となっています）

陰イオン交換樹脂

腸管内で胆汁酸と結合して排泄を促進する薬で、再吸収量が減少することからコレステロールの異化が進み、肝のコレステロールプールが減少します。それを補うために、血中ＬＤＬの取り込みが促進されます。腸管でコレステロールも吸着されますので、食事からのコレステロール吸収も抑制されます。樹脂製剤であるために、腸内で膨潤して便秘を起こす可能性があり、腸管通過障害がある場合には特に注意が必要です。また、脂溶性ビタミンなども吸着される可能性があり、併用薬にも注意が必要です。服用する薬量が多いことも欠点で、少ないながら横紋筋溶融症の報告があります。

コレステロール吸収阻害薬

小腸のコレステロールトランスポーターを選択的に阻害する薬で、食事および胆汁に含まれるコレステロールの吸収を抑制します。陰イオン交換樹脂のように他成分の吸収を阻害することはありません。１日１回１錠を服用するだけなので、服用も簡単です。コレステロール吸収の抑制によって肝内コレステロールは減少するのですが、代償的にコレステロール合成が促進しますので、ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素阻害薬と併用されることが多いです。（重い肝機能障害がある場合は併用禁忌です）

リパーゼ阻害薬

脂肪の吸収を助ける消化酵素リパーゼを阻害する薬で、脂肪の吸収が抑制されることから体重減少効果があり、抗肥満薬とも呼ばれます。脂肪が腸管に残ることで下痢が多発するようです。製造認可は下りていますが国内未発売で、現在使用することはできません。

なお、肥満治療にはマジンドールと言う食欲抑制薬もありますが、こちらは覚醒剤に似た作用があるために使用制限があります。

ニコチン酸系薬

腸管からの脂肪吸収抑制＋胆汁排泄促進（利胆）＋中性脂肪の分解促進といった幅広い作用を持つ薬です。（循環改善作用もあります）単独使用での効果は弱く、補助的に使用されます。

デキストラン硫酸ナトリウムイオン（MDS)

リポ蛋白を分解する酵素を活性化する薬で、トリグリセライドの減少に使用します。弱い血液凝固抑制作用を持ちますが、有害な作用はほとんどありません。作用が穏やか過ぎるので、今ではあまり使用されていません。

プロブコール

コレステロールの胆汁酸への異化を促進する薬で、コレステロールが低下します。（ＬＤＬだけでなくＨＤＬも低下）しかし、この薬は血中コレステロール値改善よりも、コレステロールの血管壁沈着を防止、つまり動脈硬化を防止する目的で使用することが多い薬です。頻度は低いものの、心筋組織に蓄積して不整脈を誘発する可能性があり、心疾患がある場合には注意が必要です。

抗ＰＣＳＫ９モノクロナール抗体

血中の過剰ＬＤＬを肝臓に取込む受容体の分解を阻害する薬で、ＬＤＬコレステロールおよび総コレステロールが低下します。ＨＭＧ-ＣｏＡ還元酵素阻害薬が使用できない場合や無効である場合に使用する薬です。２週間に１回または４週間に１回、自己で皮下注射します。