急性心不全とIABP (大動脈内バルーンパンピング)の適応

■総論

 原理

　 下行大動脈内にバルーンを挿入・留置し、心臓の拡張期にこれを膨張させ(diastolic augmentation)、心臓の収縮期にこれを収縮させる(systolic unloading)。これによって収縮期には心室の後負荷が減少して心筋酸素消費量を減少させ、拡張期には拡張期圧の上昇によって冠動脈血流の増加させる

 効果

�@ diastolic augmentation

・	冠動脈血流量の増加（拡張期圧の上昇により冠動脈血流量を増加させる）
・	平均大動脈圧の維持（拡張期圧の上昇によって平均大動脈圧を維持させる）

�A systolic unloading

・	心仕事量の減少（心仕事量(血液拍出に抵抗する血圧と血流量の積分)の後負荷を減少）
・	心筋酸素消費量の減少（IABPによる圧仕事量の減少が心筋酸素消費量を減少させる）

 適応

�@	内科的治療に抵抗する急性心不全、心原性ショック
�A	急性冠症候群における梗塞領域の拡大予防、狭心痛の緩解、切迫梗塞の予防、機械的合併症(僧帽弁乳頭筋不全や心室中隔穿孔)の循環維持、虚血・低心拍出(LOS)状態による重症不整脈改善など
�B	ハイリスクの冠動脈再建術(PTCA、OPCAB、CABG)において予防的なIABP使用
�C	心臓手術周術期における人工心肺離脱困難、術後内科的治療抵抗性の低心拍出症候群
�D	補助人工心臓への移行を考慮した慢性心不全

 禁忌

≪絶対的禁忌≫

�@	重症大動脈弁閉鎖不全症  拡張期のバルーン拡張により、逆流量の増大を引き起こす
�A	胸部あるいは腹部の大動脈瘤、大動脈解離  バルーン挿入時や拡張により動脈瘤の破裂や内膜損傷、乖離の進展を引き起こす

≪相対的禁忌（使用に際し慎重な検討が必要）≫

�@	胸部、腹部大動脈の高度蛇行や屈曲  カテーテル又はバルーンのkinking(屈曲)、ねじれによりバルーンの拡張不全や血管損傷を来すことがある
�A	腸骨動脈から総大腿動脈における重症の閉塞性動脈硬化症(ASO)  カテーテルの挿入により、下肢虚血を引き起こす
�B	重度の凝固異常  穿刺部の出血、又は血小板減少などから出血傾向を助長することがある

 合併症

�@	血行障害(下肢虚血、脊髄動脈虚血による脳神経障害、腹部動脈虚血による腸管虚血)
�A	大動脈の解離、穿孔
�B	血栓形成
�C	細菌感染
�D	バルーン破裂によるガス塞栓
�E	血小板減少　など

■急性心不全とIABPの適応

 急性心不全とは

　 急性心不全とは、急速な心臓の機能的および構造的異常により心臓のポンプ機能が低下し、心ポンプの代償機転が破綻し、全身が必要とするだけの血液量を心臓より拍出できず、それに基づく症状や徴候が急性に出現、あるいは悪化した病態をいう。急性心不全は、新規発症と慢性心不全の急性増悪によるものに大別される。
　 慢性心不全の急性増悪とは、慢性心不全の代償機転が短期間に破綻し、病態が急速に悪化した病態である。慢性心不全は、各種循環器疾患を基礎疾患を持ち、心ポンプ機能の低下あるいはその予備力の低下により日常生活に支障をきたしている病態をいう。

≪自覚症状・他覚症状≫

　 急性心不全の症状は、左心不全による左室拡張末期圧や左房圧の上昇に伴う肺循環系のうっ血と右心不全による右房圧の上昇に伴う体循環系のうっ血、それに心拍出量減少に伴う症状が認められる。

�@ うっ血による症状と所見
　 左心不全

症状	：	呼吸困難、息切れ、頻呼吸、起座呼吸
所見	：	水泡音、喘鳴、ピンク色泡沫状痰、�V音や�W音の聴取

右心不全

症状	：	右季肋部痛、食欲不振、腹満感、心窩部不快感、易疲労感
所見	：	肝腫大、肝胆道系酵素の上昇、頸静脈怒張、右心不全が高度な時は肺うっ血所見が乏しい

�A 低心拍出量による症状と所見

症状	：	意識障害、不穏、記銘力低下
所見	：	冷汗、四肢冷感、チアノーゼ、低血圧、乏尿、身の置き場がない様相

≪心原性肺水腫と非心原性肺水腫の鑑別≫

　 心不全では、肺うっ血症状、所見を認めるため心原性肺水腫と非心原性肺水腫の鑑別が必要となる

心原性肺水腫の場合

・	心原性ショックでは収縮期血圧90mmHg未満、もしくは通常血圧より30mmHg以上の低下がみられ、意識障害、乏尿、四肢冷感、チアノーゼがみられる
・	胸部X線でカーリー(Kerley’s)B線を認める
・	心エコーで心拡大、左室機能低下を認める
・	肺動脈楔入圧の上昇がみられる

≪原因疾患≫

・	冠動脈疾患(心筋梗塞、不安定狭心症、急性心筋梗塞による合併症(心室中隔穿孔、乳頭筋断裂)、右室梗塞)
・	心筋疾患(劇症型心筋炎、たこつぼ心筋症など)
・	弁膜症(大動脈弁、僧帽弁、三尖弁の狭窄、閉鎖不全)
・	不整脈(心室頻拍、頻脈性心房細動、徐脈など)
・	その他(心タンポナーデ、肺塞栓症など)
・	慢性心不全の急性増悪

 心不全の重症度の分類

　心不全の程度や重症度を示す分類には、自覚症状から判断するNYHA(New York Heart Association)心機能分類、急性心筋梗塞時には他覚所見に基づくKillip分類、血行動態指標によるForrester分類がある

≪NYHA心機能分類≫

�T度	：	心疾患はあるが身体活動に制限はない。 日常的な身体活動では著しい疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じない。
�U度	：	軽度の身体活動の制限がある。安静時には無症状。 日常的な身体活動で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�V度	：	高度な身体活動の制限がある。安静時には無症状。 日常的な身体活動以下の労作で疲労、動悸、呼吸困難あるいは狭心痛を生じる。
�W度	：	心疾患のためいかなる身体活動も制限される。 心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する。わずかな労作でこれらの症状は増悪する。

≪Killip分類≫

クラス�T	：	心不全の徴候なし
クラス�U	：	軽度〜中等度心不全 ラ音聴取領域が全肺野の50％未満
クラス�V	：	重症心不全 肺水腫、ラ音聴取領域が全肺野の50％以上
クラス�W	：	心原性ショック 血圧90mmHg未満、尿量減少、チアノーゼ、冷たく湿った皮膚、意識障害を伴う

≪Forrester分類≫

　 Forrester分類は、スワンガンツ(Swan-Ganz)カテーテルで得られる心係数(CI)と肺動脈楔入圧(PCWP)の2つの値を元に急性心不全の重症度を分類し、治療方針の決定や予後の予測に用いられる。
　右図のように心係数を縦軸に血液を各臓器に拍出するための最低限の数値である心係数 2.2で境界線を引き、肺動脈楔入圧は横軸に肺うっ血を生じない上限値である肺動脈楔入圧 18[mmHg]で境界線を引くことで4つに分類する。
　 但し、これらの境界域は突然心ポンプ機能が低下した場合にはじめて成り立つものであり、慢性心不全患者では、心ポンプの代償機能によりその境界値は参考とならず慢性心不全の急性増悪患者に役立つとは限らない。従って、Forrester分類は、新規発症の急性心不全に有用となる。

 急性心不全の治療方針

　 急性心不全の場合、緊急手術や緊急心臓カテーテルなどによる介入が効果的な冠動脈疾患、弁膜症、心タンポナーデなどの疾患を中心に鑑別を行い心不全治療と同時に原因治療を行う必要がある。
　 心不全治療では、Forrester分類で示された治療方針を基に、血行動態の安定を図る。
　 但し、Forrester分類における心係数2.2[L/min/�u]、肺動脈楔入圧18[mmHg]という境界値と測定値のみで急性心不全の病態評価はせず、身体所見や混合静脈血酸素飽和度(SvO₂)、心エコーなどを参考に判断する必要がある。

≪Forrester分類　�T≫

　 心係数2.2[L/min/�u]以上、肺動脈楔入圧18[mmHg]未満では、正常あるいは、不整脈、心機能の過剰亢進の状態であるため安静あるいは、鎮静薬、β遮断薬を用いる。

≪Forrester分類　�U≫

　 心係数2.2[L/min/�u]以上、肺動脈楔入圧18[mmHg]以上では、肺うっ血が示唆されるため、肺うっ血又は肺水腫所見を認めれば利尿剤、血管拡張薬を用いうっ血の軽減を図る。

≪Forrester分類　�V≫

　 心係数2.2[L/min/�u]未満、肺動脈楔入圧18[mmHg]未満では、末梢循環不全が示唆されるため、スターリングの法則(右図参照)に基づき、輸血・輸液などの補液によって前負荷を上げ、効果が不十分であれば強心薬やペーシングによって心拍出量の上昇を図る。

≪Forrester分類　�W≫

　 心係数2.2[L/min/�u]未満、肺動脈楔入圧18[mmHg]以上では、肺うっ血と末梢循環不全を合併した重症心不全が示唆されるため、強心薬、利尿剤、血管拡張薬を用いる。これらの薬剤を用いても反応性が乏しい場合、補助循環(IABP、PCPS、VAD)の使用を検討する。