2008年12月20日（ガスボンベの廃棄）
本日、読売新聞では国内１０大ニュースの報道がありました。
１番は「中国製ギョーザで中毒、中国産食品のトラブル相次ぐ」
２番は「福田首相が突然の退陣表明、後継は麻生首相」
３番は「ノーベル物理学賞に南部、小林、益川氏、化学賞には下村氏」
でした。やはり、健康被害まで発生した中国製食品が１番でした。昨年の
漢字で表わされた「偽」のような偽装ではなく、毒物の混入で実害があった
ことは悲しい出来事でした。
さて、今日のテーマは家庭で使用するガスボンベ（カセットコンロのガス
や、殺虫剤、ヘヤスプレーなどの缶製品）をゴミとして出す時の話です。ボ
ンベをゴミとして出す時に、穴を開けて、出すのは当然のことだと思ってい
ました。廃棄物収集車の中で火災・爆発が発生するので、収集作業員が被災
するのでガスを抜いて、穴を開けるのは日本の常識と思っていました。しか
し、穴開けが不要な自治体も多いのです。なぜなら、穴を開ける時にケガを
するだけでなく、穴開け時の火災によって、死亡事故も起きているのです
（１９９９年に福岡の主婦が被災）。死亡までには至らなくても、相当数の
方がケガや火傷をしていると思います。
（専用の穴開け器を購入している人には災害が少ないでしょうが、ペンチで
開けたり、缶切りで開けたり、釘を打ち付けたり、亀裂ができるまで踏み付
けたり、千枚通しで突いたり、ナタを振り下ろす人など、さまざまでしょう）
収集作業員のケガを防ぐのか、一般消費者のケガを防ぐのか、という問題
になっているのです。
私の住む大阪府枚方市は穴開けが必要だと思っていましたが、確認すると、
「使いきってから出して下さい」と書いているだけでした。他の都市は、
京都市：「完全に使いきってから、穴を開けずに出して下さい」
大阪市：「使いきり、火気のない風通しの良い場所で穴を開けて出して」
福岡市：「下記のない風通しの良い場所で穴を開ける。穴あけは，缶切り
やホームセンターなどで市販している専用の器具を使うと簡単です」
このようにルールも表記の仕方もバラバラです。
皆さんは、消費者が缶に穴を開けて排出するべきだと思いますか、それと
も、消費者は使いきるだけで、収集作業員が対応する方がいいと思いますか。
私は、消費者が穴を開ける方がいいと思います。ただし、火災・爆発などの
災害が多い事を周知して、穴開け時にケガが多いことを周知して、適切な道
具を支給することが望ましいと思います。
この考えには、購入したものには最後（廃棄する）まで責任を持って欲し
いという、地球環境保全の願いが含まれています。
ご安全に！
2008年12月13日（自殺防止の青色照明）
１２月１０日読売新聞の夕刊に興味深い記事がありました。みだしは「自
殺防止に青色照明」です。（下記に新聞記事を掲載します）
照明を青色に変えると自殺防止に効果があるそうです。記事を読む限りで
は効果があったように思われます。
しかし、本当に自殺防止に効くかは、実績の比較だけでは判りません。自
殺をしようとした人が、その照明を見て、思いとどまったという証言が多数
ないと判断できないでしょう。
人間は青色を見ると、落ち付くという実験データがあるようです。はたし
て、自殺を思いとどまった人は、青色照明を見て、心が落ち着き、冷静にな
って自殺を止めたのでしょうか？
みなさんの身近に青色照明がありますか？
この新聞を見て、さっそくＬＥＤの青白いランプ（電球タイプ）を買って、
試してみたが、何も感じない。もっとも自殺を考えていないから、当然でし
ょう。
このような青い光は日常では接しませんので、青色照明の下では、違和感
があります。この違和感が自殺を思いとどまらせたのかもしれません。見慣
れない色を見て、自殺以外のことを考えたのかもしれません。
環境の変化を付けることが有効だったのではないかと思います。人が近づ
くと光るようなセンサーライトでも同様の効果があるのではないでしょうか。
しかし、自殺予防には自殺の場所を無くすだけでは、防止にはなりません。
メンタル教育や、相談体制、ラインケア、セルフケアなど、地道な活動が必
要です。内定取り消しや、リストラなど、暗い話題が多い中、年末を迎えて
います。自らのストレスコントロールや、周囲の方の言動に注意していきま
しょう。
ご安全に！
以下、１２月１０日読売新聞夕刊より引用
防犯効果があるとして街路灯に用いられるようになった青色照明を鉄道各
社が踏切や駅ホームに、飛び込み自殺防止などの目的で導入する動きが広ま
っている。実際に自殺防止に役立つかどうかは専門家の間でも意見が分かれ
ているが、青色照明を設置した鉄道会社は「毎年起きていた自殺がゼロにな
った」などと効果に手応えを感じている。
京浜急行は今年２月、横浜市南区の弘明寺駅で、ホームの端の照明８基を
青色に変えた。同駅では前月の１月、ホーム端の人けのない場所で２日続け
て夜間に飛び込み自殺があった。同駅は、未遂も含め、毎年２、３件の飛び
込み自殺が起きており、「自殺を１件でも減らすため、できることはなんで
もしてみようと、わらにもすがる思いで始めた」（同社鉄道本部安全対策担
当）という。
同社によると、同駅では青色照明設置後、飛び込みは起きていない。
ＪＲ東海も今年８月以降、愛知や岐阜、三重県で、東海道線や中央線など
の踏切計１０か所に試験的に青色照明を設置し、効果を探っている。ＪＲ東
日本やＪＲ九州でも、導入に向けた検討を始めている。
鉄道会社の中で青色照明をいち早く導入したのはＪＲ西日本だ。車が強引
に踏切を渡るケースが後を絶たず、頭を悩ませていた同社は、２００６年
１２月以降、大阪府と和歌山県を結ぶ阪和線などの踏切計３８か所に青色照
明を設置。その結果、夜間の車の踏切事故がゼロになり、飛び込み自殺もな
くなったという。
国土交通省の調査では、０７年度に全国の鉄道で起きた飛び込み自殺（未
遂含む）は６４０件で、前年度より約２割（１０６件）増えている。鉄道各
社によると、飛び込み自殺が多いのは夜間だといい、ＪＲ西は青色照明によ
る自殺防止について「一定の効果があることは間違いない」（広報担当）と
自信を見せる。
◆青色照明とは◆ イギリス・グラスゴー市が２０００年、景観改善のた
めに街路灯に導入、犯罪発生件数が減少したことで注目を集めた。日本では
０５年に奈良県警が導入を進めたところ、１年後に周辺の夜間の犯罪認知件
数が約９％減少。その後も、北海道から沖縄県まで各地で防犯灯として取り
入れられるようになった。
2008年12月6日（裁判員制度）
今週は裁判員制度の話題が多かったのではないでしょうか？私は、裁判員
になりたかったのです。労働災害が安全配慮義務違反で民事訴訟になること
がありますので、裁判にかかわるというのは、貴重な経験になります。しか
し残念ながら、私の一家はだれも当たりませんでした。こんな確率の高いも
のに当たらないということは、宝くじも当たらないし、車にも当たらないと
いうことでしょう。
企業では裁判員になった方に特別休暇を与えるなど対策しているでしょう。
でも「その日に休めるのか？」が最大の課題になっているのではないでしょ
うか？（仕事が忙しいだけでは免除されませんので、罰金を求められます）
私が心配しているのは、裁判に参加したあとです。被告に睨みつけられる
かもしれません。犯罪の動機を聞くと人間不信になるかもしれません。生々
しい殺害現場の写真を見るかもしれません。一般人には過去になかったスト
レスがかかります。１日で終わらずに、何日にもなる可能性があります。メ
ンタル不調になる可能性はとても高いのです。
それを防ぐには、裁判員の召集前のメンタルチェックが必要ではないでし
ょうか。場合によっては産業医または主治医が診断書を書いて、裁判員辞退
させることも必要だと思います。召集だけでも大きなストレスです。裁判の
何日前に通知が届くのか分かりませんけど、通知が届いてから裁判の日まで
ずっとストレスを抱えている状態は危険です。
また、裁判員が終わったあとのメンタルチェックが必要になります。保健
師や産業医が面談するのも必要だと思います。（裁判員が判決を決める打合
せの内容は守秘義務があるので、面談は難しくなる可能性があります）
最初の方は仕方ありませんが、来年からずっと続くのですから、経験者と
未経験者が意見交換をする機会を作るのもいい方法だと思います。
皆さんは、事件の報道をみて、「こんな悪い奴は死刑にしろ」と思うこと
があるでしょう。しかし、それを裁判所で判断しなければならないのです。
テレビの前で「死刑にしろ」とは全く違うのです。誰も経験したことのない
ストレスがあります。
人事の方や産業医などメンタルヘルスに関係する方は早く裁判員を経験し
て欲しいと思います。
私やりたかったなぁ。残念！
ご安全に！
2008年11月29日（労働災害の現状）
今週、厚生労働省は１０月までの死亡者数を発表しました。１月から１０
月までの死亡者数は９５６人です。昨年と同時期と比べると、８０人の減少
で、増減率はマイナス７．７％となります。
平成２０年から始まった、第１１次労働災害防止計画によると、平成２４
年の死亡者数の目標は１，０８５人（平成１９年の１，３５７人の２０％減
少）だから目標より早く達成できるかもしれないというほど、順調に減って
いるように思います。
しかし、死傷者数（死亡者と休業４日以上の災害の合計）は前年に比べ、
２１３人減ってはいるものの、増減率を見ると、わずかにマイナス０．３％
の減少でしかありません（第１１次労働災害防止計画の死傷者数の削減目標
は１５％減少）
この死亡者数が減っている事を取り上げて、災害が減ったというイメージ
がありますが、実は災害は減っていないのです。
その根拠は「度数率」の推移に見ることができます。「度数率」というの
は、１００万延べ労働時間当たりの労働災害の死傷者数です。簡単に言えば、
労働災害の発生の頻度と考えてもいいでしょう。
この度数率の推移は（全産業の度数率）
平成７年１．８８
平成８年１．８９
平成９年１．７５
平成10年１．７２
平成11年１．８０
平成12年１．８２
平成13年１．７９
平成14年１．７７
平成15年１．７８
平成16年１．８５
平成17年１．９５
平成18年１．９０
平成19年１．８３
のように平成７年に初めて、「２」を割った以降はほとんど変わってない
のです。この事から災害自体は全く減っておらず、死亡者数だけが減少して
いることが分かります。
なぜ死亡者数が減っているのかというと、リスクアセスメントの普及によ
って、リスクの高い作業が改善されたのかもしれませんが、医師が頑張って
いるおかげかもしれません。
もうすぐ１２月です。「師走」と言われるように、１年で一番忙しい時期
なので、災害が増える時期です。年末から来年１月にかけて無災害が実現で
きるよう頑張りましょう。
年末年始無災害運動のスローガンは
「目配り 気配り 安全確認 無事故でつなぐ 年末年始」
ご安全に！
2008年11月22日 （振り込め詐欺）
今週、テレビ番組で「振り込め詐欺」の特集がありました。2003年頃から
「オレオレ詐欺」が急増して、2004年12月に警察庁が「振り込め詐欺」と名
称を統一しました。もう５年にもなりますが、いまだに被害が発生していま
す。警察や、金融機関でも対策をしていますが、一向に減らないようです。
番組を見ていると、実に手口が巧妙です。
まず、名前などの個人情報を把握しています。昔のように「オレオレ」で
はないそうです。そして、最初に「電話番号が変わった」と伝えます。そこ
で、新しい電話番号を登録させるのです。その日はそれだけです。そして、
翌日、副業が失敗したから巨額の負債を背負って大変なことになる。と言っ
て、パニックにさせるのです。パニックにさせておいて、冷静な判断をでき
なくするのです。そして、今度は、その回避方法として、○万円振り込んだ
ら被害を最小限にすることができると、解決方法を教えるのです。パニック
の状態から解決方法を聞くと多くの方が安心して、「じゃ、振込する」って
ことになるのです。もし、その電話の後で、不審に思って、電話しても、前
日に電話番号を変更しているから、詐欺師に電話をかけることになってしま
い。だまされることになるのです。
さらに手口が巧妙なものがあるそうです。電話の途中で、他の人に代わり
ます。その人も詐欺師で、「弁護士の○○です。息子さんの言うとおり、本
日中に振り込めば大丈夫です」と、言われるから、「弁護士の言うとおりに
すればいい」と思うのです。
番組の中では「洗脳されている」という言葉も使われていました。金融機
関の窓口で、係員が不審に思って止めようとしても、「騙されているのでは
ない。本当に、今日中に振り込まないと大変なことになってしまう」と信じ
ているのです。
短時間で、電話だけで、洗脳してしまうノウハウに関心してしまいました。
この短時間に洗脳する手法を安全衛生に活用できないものだろうか？
たとえば「この機械に手を入れると、一瞬で巻き込まれて、手も頭もバラ
バラになるぞ」と教え、「僕は死ぬかもしれない。どうしよう、どうしよう」
とパニックにさせるのです。そこで今度は、「こうすれば安全に作業できる」
と教えるのです。「良かった。こうすれば、死ななくて済む」と洗脳できる
と、その人は必ずその手順を守るようになる。
このようになればいいのですが、振り込め詐欺をヒントに、安全洗脳教育
を考えていた一週間でした。
（参考）警視庁には、振り込め詐欺の手口を紹介したＨＰがあります。
http://www.keishicho.metro.tokyo.jp/seian/koreisagi/hurikome_onsei/hurikomesagi.htm
ご安全に！
2008年11月16日 （右側歩行と左側歩行）
今週は右側歩行と左側歩行ってどっちが正しいのかを考えていました。
ことの始まりは、１１月１０日に千葉県で２４歳の会社員が１９歳の運転
する軽乗用車にひかれるという事故がありました。左側を歩いていた男性を
いきなり後ろからひき飛ばしたのです。その運転手は「誰でもいいので、は
ね飛ばしたかった」と、とても恐ろしい発言をしたようです。
道路では、「人は右」ですね。なぜ右なのか。単にルールというだけでな
く、その方が安全なのです。ちょっと情景を浮かべながら読んでいただきた
いのですが、右側を歩いていると、正面から車が走ってきます。走ってくる
車は視界に入りますので、「危険」と感じたら、避けることが簡単にできま
す。これが、もし、左側を歩いていると、車は後からくるのですから危険を
感じにくくなるのです。
今回のように故意にひき殺そうと思っている運転者が操縦する車も、右側
を歩いていると、危険を感じることができるのです。危険を予知する力、危
険を感じる力を発揮するためには、５感（視覚、聴覚、触覚、味覚、嗅覚）
を生かしやすい状況にしなければならないということです。
車道と歩道とが区別されているところは、歩道を歩き、混在している場所
では右側を歩くことが必要です。しかし、それでも危険はあります。特に大
阪では自転車が歩道・車道の区別なく、猛スピードで走り抜けていくことが
多いのです。だから、歩行者は右側を歩いていても危険です。電話をしなが
ら歩いたり、音楽を聞きながら歩くと危険を感じにくいのです。歩道であっ
ても周囲に注意しながら歩いていただきたいと思います。
たとえ、故意に危害を加えようとしている者からも、自分の身を守ること
が必要です。
さて、道路上は「車は左、人は右」で分かりやすいのですが、歩道内では
混乱があるようです。「左側歩行」の指定がある場所、「右側歩行」の指定
がある場所、何も指定のない場所があります。
日本人は昔から左側歩行のようです。通説では、武士は左腰に刀を差しま
す。もし、右側を歩いて、武士同志がすれ違うと、刀の鞘がぶつかり、切り
合いになるため、左側を歩く。と言われています。通達によると、明治１４
年に警視庁の通達があって、歩行者は左と定められました。しかし、戦後に
なり、ＧＨＱの指導で昭和２４年に道路交通法の改正があり、「車は左、人
は右」と変わりました。当時はかなり混乱したようです。今でも混乱してい
ると思う方は、「道路では・・・」「歩道では・・・」と分けて考えてはい
かがでしょうか。
どこを歩けばいいのか考えるながら歩くことは安全（身を守る）の大切な
ポイントです。企業の安全担当者は「どこを歩かせるか」という通路の表示
だけだなく、「どちら側を歩かせるか」を統一していくことも安全化の一つ
の方法だと思います。
ご安全に！
2008年11月8日 （ホームを走行する電車）
先日、新幹線に乗りました。ホームに入ってくる“のぞみ”を見ながら、
改めて、その長さを実感しました。調べてみると４００ｍにも達します。重
量は７００トン、定員は約１３００人です。満席になると、総重量は８００
トンにも達します。
ホームに入ってくる“のぞみ”を見るとかなりスピードを落として入って
きます。これだけの長さ・重量があると止められないから、ホームに入って
くる時はスピードを落としているのだなと感じました。その後、在来線に乗
り換えました。その時にホームに入ってくる電車のスピードがとても早く感
じました。その駅での電車の停車時間は３分でした。３分もあるなら、もっ
とゆっくりホームに入ることができるはずです。あと３０秒かけてでも、ゆ
っくりホームに入れば、安全性は全く異なります。ホームの端から飛び込も
うとする自殺を考えている人も、電車がゆっくり走ってくれば飛び込もうと
考えないのではないでしょうか。その時乗った電車は８両編成でした。車両
が長いほど、ホームに入ってくるスピードが速いと感じました。
宝塚線の事故以来、「ゆとりダイヤ」に変わっていますが、駅での停車時
間を長くするより、ホームに入る前・ホームの中を走行するスピードにゆと
りを持って欲しいと感じました。
別の日、京阪電車に乗りました。普通電車しか止まらない駅で急行電車の
通過を待っている時でした。スピードを落としながらホームに入ってきまし
た。まるで、このホームに停止するのではないかというスピードでした。そ
のままホーム内では徐行を続け、ホームを出る時に加速して通過して行きま
した。その後に入ってくる普通電車もホームの手前で徐行し、徐行の状態で、
ホームを走行し、停止しました。乗客だけでなく、ホームにいる人の安全確
保も十分配慮されていることが良く分かりました。
同じ鉄道事業でも安全運転に対する考え方が違い、安全を重視する社風の
差を感じました。
事故後、安全対策を進めているようですが、やはり不安を感じます。これ
からも先頭車両には乗れません。私は、いつも、真ん中から後の車両に乗る
ように心掛けています。
ご安全に！
2008年11月1日 （鍵の掛け忘れ）
１０月２７日に小学３年生の男の子が闘犬用の土佐犬にかまれて重傷を負
う事故がありました。（新聞記事は下に掲載しています）重過失傷害容疑者
になった男性は檻の鍵を閉め忘れたということでした。
今回の土佐犬のように檻に入れても、餌を与えたり、散歩させたり、檻の
掃除など、檻を開けることがあります。今回の事故の原因は鍵の掛け忘れで
した。毎日、檻に鍵を掛けていても、忘れることがあります。
この「忘れる」というのは、人間なら誰でもあり得るのです。完全に無く
すことはできません。それを無くそうとした一つの方法が「指差し呼称」で
す。行動を「目で見て・口に出して・指を差す」ことによって間違いを防ぐ
ものです。しかし、この３つの動作で無くせるかというと、完全に無くすこ
とは期待できません。「指差し呼称」をしてもミスは発生するのです。何も
しなければ、ミスはいつか発生すると考える必要があります。
今回のトラブルを防ぐ方法は何か。檻の扉にオートロック（ホテルのドア
のように開閉時は必ず鍵がかかるノブ）やセンサーを付けるなど方法はある
でしょう。しかし、お金をかけずに対策する方法はあります。
それは、鍵をかけないと扉が開くようにしてしまうことです。
すなわち、扉の蝶番（扉の開閉金具・ヒンジ）の回転軸を傾けるのです。
扉の重みでいつも開くように傾けるのです。（実際には蝶番を傾けるより、
檻を傾ける方が簡単にできます）蝶番が垂直でなければ、扉が止まる場所が
決まります。それを扉が開いた状態で止まるようにするのです。そうすると、
扉はいつも手前に開きっぱなしになるのです。閉めても、扉が傾いているか
ら自然に開くのです。この事によって鍵の忘れを気付かせることができるの
です。この扉を閉めるには鍵を掛けるしかないのです。
お金をかけず、シンプルな安全対策。これが一番いい安全対策ですね。
しかし、上の方法をとっても「完全」に「鍵忘れ」を防ぐものではありま
せん。危険源がある限りリスクは“ゼロ”にはなりません。くれぐれも油断
しないようにしてください。
（１０月２８日毎日新聞より引用）
１０月２７日午後４時５５分ごろ、大阪府松原市の路上で、一輪車で遊んで
いた近くの小３年（９）が土佐犬に襲われ、首や腹など５カ所をかまれてあ
ごの骨を折るなどの重傷を負った。助けようとした郵便局員の男性（２３）
も腕をかまれて軽傷。府警松原署は、近くに住む飼い主の会社員（２３）を
重過失傷害容疑で逮捕した。「檻の鍵を閉め忘れた」と認めているという。
（犬は３歳の雄で体長約１．５メートル。容疑者は自宅前の鉄製檻（高さ約
１．６メートル）で闘犬として飼っていた。
ご安全に！
2008年10月25日 （喉詰まりの初期対応）
１７日に千葉県の小学校で６年生の男児が給食のパンを詰まらせて窒息す
る事故がありました。報道されている情報では早食いのように大きなパンを
一気に口に押し込んだようです。
この事故を聞いた方は、「パンは柔らかいものだから詰まるなんて」と思
った人が多いことでしょう。しかし、人間は食べ物と唾液を同時に飲み込ん
でいます。パンが唾液を吸収すると、状況は変わってきます。喉の奥で唾液
を吸収して膨らんできます。統計を見ると、喉詰まりの原因は１位がご飯、
２位お餅、３位パンとなっています。
東京都では２００６年と２００７年の２年間に喉を詰まらせて救急車で搬
送された人が２４４３人もいたそうです。この数字は１日に３人以上発生し
ていることを表します。これは東京都だけの話ですから、全国を考えると、
この１０倍近い人が救急車で運ばれているかもしれません。
（参考：東京都の２４４３人のうち、死亡は７１名）
喉に物が詰まった時、危険なケースは呼吸が止まって、脳に酸素が送られ
ないことです。次に心臓が止まり、血流が止まります。これから急いで救急
車を要請しても、到着までの所要時間は全国平均で６分３０秒です。時間が
経過すると死亡率が高まることはカーラーの救命曲線を見れば分かります。
（参考ＨＰ：http://www.bur.osaka-kyoiku.ac.jp/somu/kyumei/cara.htm）
心臓が止まってから３分で半分が死亡します。呼吸が止まってから１０分で
半分が死亡します。ただ救急車を待つだけでは、死を待つのと同じことです。
救急車到着までの時間に何をするかが重要だということです。
もし、あなたの目の前に、喉に物を詰まらせた人がいたらどうしますか。
食べた物を取ろうとして、口の中に指を入れる人は居ますか？これは危険で
す。指を入れる時に詰まった物を奥に押し込んでしまうおそれがあります。
詰まった時はハイムリッヒ法をしてください。 ＊詳細はこちら↓
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec24/ch299/ch299d.html
心臓が止まった時には、心肺蘇生法が必要です。ＡＥＤ（自動体外式除細
動器）があれば使用しましょう。
皆さまの中には、喉に物が詰まったら掃除機吸引が効果的だと思っている
方もおられるでしょう。しかし、雑菌まみれの掃除機の先を口に入れるのは
お勧めできません。最後の手段として利用するのであればいいと思います。
喉に物を詰めて搬送される患者の多くは高齢者です。これからますます高
齢化が進みます。喉に物を詰めた窒息者と遭遇する確率は年々増えます。そ
の時のためにハイムリッヒ法を覚えておきましょう。
ご安全に！
2008年10月18日 （飲酒運転 同乗者の責任）
１５日に判決があった飲酒運転事故は、飲酒運転の黙認・飲酒運転を止め
なかったことにも、大きな責任があることが示されました。
簡単に概要を説明しますと、２００３年鹿児島県で起きた飲酒ひき逃げ事
故で２４歳の男性が死亡しました。飲酒運転をしたのは当時１９歳の少年で
した。その車には、事故の直前まで２４歳の男性が助手席に座っていました。
その後、２００５年の損害賠償訴訟で、運転していた少年には５５００万円
の支払いが命じられました。そして、今回、飲酒運転の際に同乗していた２
４歳男性にも５３００万円の損害賠償訴訟があり、１５日の裁判で、同乗者
に「飲酒運転を制止する注意義務を怠った」と同乗者にも責任があると認め、
全額の５３００万円支払を命じた判決になりました。
現在、道路交通法の飲酒ほう助としての罰則は３種類あります。
「車両の提供」 ５年以下の懲役又は１００万円以下の罰金
「酒類の提供」 ３年以下の懲役又は５０万円以下の罰金
「飲酒運転車両への同乗」 ３年以下の懲役又は５０万円以下の罰金
（上記は全て運転手が“酒酔い”の場合）（２００７年改正）
上記の金額と比べてどうですか。５０万円や１００万円を払える人はたく
さんいても、５千万円を払えるような人は少ないないでしょう。損害賠償金
に５千万も請求されたら、一生が変わってしまいます。
ちょっとタクシー代を浮かすための軽い気持ちが、自分の人生だけでなく、
家族の人生も変えてしまうのです。
飲酒運転の車に同乗していた当時２４歳の男性は、「自分は運転していな
いのになぜ、こんなことになったのだろう。」と、一生後悔するでしょう。
飲酒運転は、してはいけないし、黙認してもいけないのです。“飲酒で事
故を起こした人”も、“飲酒した運転手を黙認した人”も、同罪なのです。
この判例で、同乗者も飲酒運転手と同じように責任があることが認められ
ました。これからはこの判例が基準になると言っていいでしょう。
あなたが車を運転する前に、「少しぐらい大丈夫だから、飲め」と言われ
たら断れますか？
その時はこのように教えてあげて、断ってください
「これから車を運転する私に酒を進めると、３年以下の懲役ま
たは、５０万円以下の罰金ですよ。そして、もし、私が事故を
起こしたら、運転した 私と同じ罪になりますよ」
企業の社員教育の場などで周知いただきたいと思います。
（参考）
道路交通法改正後１年間での検挙数
同乗罪（飲酒を知りながら同乗する） ９５４人
車両提供罪（飲酒した人に車を貸す） ２２１人
酒類提供罪（飲酒店が運転者に酒を提供する）９３人
ご安全に！
2008年10月12日 （ノーベル賞）
２日続けて、ノーベル賞受賞のニュースが入ってきました。物理学で３名
化学で１名です。４人も同時に受賞者が誕生しました。これで日本のノーベ
ル賞受賞者は何人になったかと考えると、「あれ？思い出せない」恥ずかし
ながら川端康成さんと大江健三郎さんしか思い出せませんでした。皆さんは
何人の受賞者の名前を覚えておられますか（正解は下記）
ほとんどの方を思い出せないことに「あぁ情けない」と思いながら、なぜ、
覚えていないのだろう？と考えると、ノーベル賞受賞者の功績が理解できな
いのが原因ではないでしょうか。「素粒子物理学と核物理学における自発的
対称性破れの発見」や「クォークの世代数を予言する対称性の破れの起源の
発見」など私には理解できません。「対称性破れ」と言われても全く分かり
ません。「破れ窓理論（割れ窓理論や壊れ窓理論とも言われます）」なら身
近に感じますので理解できるます。悲しいかな、研究の内容が理解できない
から、彼らの業績が記憶に残りにくいのでしょう。「記憶」とはそういうも
のではないでしょうか。
この事は、安全衛生の教育にも当てはまるのではないでしょうか。理解で
きないことは、覚えられない。納得できないことは忘れてしまう。こういう
「覚えていない」「すぐ忘れる」という事は安全衛生に関わっておられる方
なら経験があるのではないでしょうか。
理解を求める、納得させる教育が必要なのですね。教育の難しさを感じま
す。
ノーベル賞日本人受賞者（敬称略）
１９４９年 物理学賞 湯川 秀樹
１９６５年 物理学賞 朝永 振一郎
１９６８年 文学賞 川端 康成
１９７３年 物理学賞 江崎 玲於奈
１９７４年 平和賞 佐藤 栄作
１９８１年 化学賞 福井 謙一
１９８７年 生理学・医学賞 利根川 進
１９９４年 文学賞 大江 健三郎
２０００年 化学賞 白川 秀樹
２００１年 化学賞 野依 良治
２００２年 物理学賞 小柴 昌俊
２００２年 化学賞 田中 耕一
２００８年 物理学賞 南部 陽一郎
同 同 小林 誠
同 同 益川 敏英
同 化学賞 下村 脩
参考 フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』より出典
割れ窓理論（Broken Windows Theory）
軽微な犯罪も徹底的に取り締まることで凶悪犯罪を含めた犯罪を抑止でき
るとする環境犯罪学上の理論。アメリカで考案された。「建物の窓が壊れ
ているのを放置すると、誰も注意を払っていないという象徴になり、やが
て他の窓もまもなく全て壊される」との考え方からこの名がある。「ブロ
ークン・ウィンドウ理論」、「破れ窓理論」、「壊れ窓理論」ともいう。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%89%B2%E3%82%8C%E7%AA%93%E7%90%86%E8%AB%96
ご安全に！
2008年10月4日（大阪 個室ビデオ火災）
雑居ビルでの惨事が繰り返されました。
１０月１日に大阪難波の個室ビデオ店で火災が発生し、１５人の命を失い
ました。このニュースを聞いた時に、２００１年の新宿歌舞伎町の雑居ビル
火災を思い出した人は私だけではないでしょう。
当時、雑居ビルでの防災管理が問題になり、法改正を行い、雑居ビルでの
火災を防ぐために規制を厳しくしてきました。しかし、惨事は繰り返されま
した。規制を厳しくしたと言いますが、この個室ビデオ店がどういう業種に
該当するかで、規制が全く異なります。宿泊設備なのか、風俗営業なのか、
それとも一般的な店舗なのか、今後もいろいろな事業形態ができるでしょう
が、消防法・建築基準法等がそれらに対応できるのでしょうか。また、限り
ある、消防職員で、膨大な数の雑居ビルを監視できるのでしょうか。多くの
課題があると思います。
昨日もある雑居ビルに行きました。階段の踊り場が喫煙場所になっていた
り、防火扉の前に物が置いてあったり、避難誘導灯が消えていたり、避難経
路はどこにも表示されていない状態でした。ビルの管理者や、店舗の事業者
は、少ない金額を投資して、大きな利益を得ようと考えるのは当然ですが、
それによって、防災・安全が疎かになるのは残念なことです。
私もかなり前ですが、最終電車に間に合わず、同じような個室ビデオ店を
使用したことがあります。とても狭い空間ですが、周りの部屋もすべて、ヘ
ッドホンを利用しているので、とても静かです。アルコールも入っているの
でリクライニングシートを倒せば朝までぐっすり寝られます。
今回の原因として、容疑者の放火が一番ですが、客が逃げれなくなり、被
害を拡大させたことがあります。
私は、消防学校一日体験入隊をしたことがあります。その体験項目に煙中
避難訓練がありました。煙が充満している真っ暗な通路を避難する訓練です。
有害な煙は使用していないのですが、自分の手もまったく見えない中で、煙
に囲まれて避難した経験があります。その時は、事前に避難道の状況の説明
があり、頭の中でシュミレーションする余裕があったので避難はできました
が、今回のように、日頃行かない場所で、照明が消えた状態で、なおかつ、
個室の扉が開いて、通路がふさがれた状態で避難することは不可能に近いで
しょう。
１１月９日からは秋季全国火災予防運動です。この期間に備えたイベント
を企画し、防災意識の向上を図りましょう。
2008年9月27日（百聞は一験にしかず）
２２日に東京大学において交通安全教室が開かれました。対象者は自転車
通学の学生でした。交通安全教室はどこでも開かれていますが、今回の教室
はちょっと違ったものでした。それは、スタントマンがトラックによる自転
車巻き込み事故などを演技するものでした。目の前でスタントマンが事故に
遭う状況は、疑似体験として、災害の怖さを体験できるものです。
学生からは、「運転免許の更新時に事故のビデオを見たが、今回のものは、
強く印象付けられた。」と、とても好評だったそうです。
このような教育は企業の安全教育としても取り入れられています。大きな
企業では独自に事故体験装置を作って安全教育をしている企業も多いです。
挟まれても痛いと感じる程度の装置を作り、受講者がそこに手を入れて挟ま
れるものや、マネキン人形を高い所から落とし、その衝撃を近距離で感じた
り、玉掛けの時にワイヤーを掴んだまま吊り上げると、ワイヤーには強い力
が加わり、指を切断する事故があります。それを軽い荷物をつり上げ、ワイ
ヤーに挟まれる疑似体験をしたりします。
日本労働安全衛生コンサルタント会では、これらの安全体感教育は、危険
に対する感受性を高める効果があると考え、テキストを作成し、ＤＶＤを作
成しています。
興味がありましたら、コンサルタント会各支部等にお問い合わせください。
条件等によっては無料で受けられるコースもあります。
多くの方が「百聞は一見にしかず」ではなく、「百聞は一験にしかず」を
納得していただきたいと思います。
また、それら体感教育の教育機関もあります。例をあげると
住金マネジメント株式会社
http://www.smmgnt.co.jp/gikun/g_17.html
話は変わりますが、来年春に労働基準法の改正が検討されています。その
中に「時間外労働の割増率の改正」があります。現在の時間外労働の割増率
は２５％以上と定めていますが、これを６０時間を超えた残業の割増率を５
０％以上と改定する議案がまとまりました。
「来年からは残業代が増えてしまうなぁ」と考えないで、長時間の残業を
なくす検討をしてください。長時間の労働は労働者の体調を損なうどころか
メンタル面に大きな影響を与えるものです。
安全衛生委員会などで、長時間労働の実態を把握し、労使で時間外労働の
削減を図っていただくようお願いします。
ご安全に！
2008年9月21日 （落雷事故裁判）
１９９６年にサッカーの試合中に発生した落雷による事故の判決が今週の
９月１８日にありました。裁判の焦点は「雷を予見できたか」という点でし
た。（事故の状況は安全週記の最後に掲載しています）
１０年前なら、「自然災害だから誰にも過失はない」と考えるのが普通だ
ったかもしれません。
しかし、雷は自然現象で予想が困難なものですが、晴天から突然、落雷が
発生するという話は聞いたことがありません。
黒い雲が出て、雷鳴もなく、いきなりの落雷で被災したなら、予見不可能
と考えてもいいでしょう。しかし、今回の場合は、雷の音も聞こえていまし
たし、放電光も見えていたという事でしたので、避難を怠ったと言われても
仕方ないでしょう。実際に事故の前に落雷はあったのだから、「被災者に落
雷するとは思わなかった」では通らないでしょう。
ここで、雷の知識に関するお話をしましょう。
あなたは、「ピカッ」と雷光を見て、音が聞こえるまでの時間を数えたり
しますか？「ピカッ」と光ってからの時間で、落雷地点までの距離を推測で
きます。音は１秒で約３４０メートル進むから３秒あったら、約１ｋｍ離れ
ているということです。３秒あったら大丈夫。ピカッと音が同時だったら危
ないと考えていませんか？
これは間違いです。雨雲は１０ｋｍも２０ｋｍというとても大きなもので
す。その大きな雲の中で帯電しているので、両端の方から落雷があるかもし
れないのです。だから黒い雲の下はどこに落雷があっても不思議ではありま
せん。
事故の予見、さらには自然災害までも予見が求められている時代になりま
した。職場内での変化、従業員の変化、気候の変化にも関心を持ち、災害の
情報を集め、一歩二歩先を読み取りましょう。
事故の状況
発生日：１９９６年８月１３日
事故当時、被災者は高校１年でサッカー部員で、高槻市体育協会が主催す
るサッカーの試合中に雷の直撃を受け、重度の障害を受けました。
試合開始前に雷鳴が聞こえ、雲の間の放電も目撃されていました。グラン
ドの周囲には防球ネット用のコンクリート柱が５０本ありましたので、回避
は十分に可能と考えられました。
（判決文より引用）
教諭は、生徒らを保護範囲に避難させ、会場の担当者に落雷の危険が去るま
で開始を延期することを申し入れて協議するなどの措置が可能であり、落雷
事故を回避できた。教諭には、落雷事故発生の回避措置を取ることなく、漫
然と試合に出場させ、落雷事故に遭わしめた過失がある。また、学校には、
教諭の使用者として、民法７１５条に基づき、不法行為責任（使用者責任）
を負う。
ご安全に！
2008年9月13日 （事故米被害広がる）
今週、もっとも世間を騒がせた問題は事故米でしょう。
カビに汚染された米や残留農薬が基準を超えた物は非食用として、工業用
に出荷されています。日本にはこのような食の安全基準があり、厳しい検査
に合格したものが食卓に並び、安心して食べられるのです。しかし、その安
全・安心が根底から崩れてしまいました。政府から非食用の米を安く買い、
食用として出荷されていたのです。誰もが耳を疑うような事件があったので
す。そして、それを使用した酒・焼酎は自主回収となり、メーカーは億単位
の損害を被っています。
なぜ、こんな事件が起こるのでしょう。
非食用米は食用の１０分の１に近い安い物です。それを食用として売れば
当然儲かります。
商売というものは、良い商品（美味しい・新鮮・品質が良いなど）を安く
提供して、信頼を得て販路を広げていきます。商品イメージを高め、信頼を
得たものの中にはブランドが付き、さらに信頼を高めることができます。
しかし、そこまで成長することは並大抵のことではありません。その努力
をせずに儲けようという欲が出ます。そこに不正が生まれてしまいます。悪
いことというのは簡単にできることが多いようです。
私が頭を悩ましている問題に、作業の現場で手順を守らない、規則を守ら
ないような違反行動があります。その違反行動から災害に結びつくことは少
なくありません。
人はなぜ、違反行動をするのでしょう。その答えは違反した方が楽に、簡
単にできるということにあります。楽をしたいという欲があるのです。
例えば、「保護メガネを着用しなさい」と指導しても、作業用の保護メガ
ネは重たく、不快なものです。その保護メガネを取りに行ったり、戻しに行
く行動は面倒なものです。そのため、保護メガネをしないという違反行動が
生まれます。作業者は保護メガネをしない方が生産性が良く、楽に働けると
考えます。違反行動は簡単にできるものなのです。
保護メガネをしなかったら、必ず怪我をするものであれば、指導しなくて
も保護メガネをするでしょう。しかし、実際には保護メガネをしなくても怪
我をする可能性は低いことが多いのです。その経験から保護メガネをしなく
ても作業できることを経験したら、保護メガネを着用しないで作業しようと
考えてしまいます。それは人間の学習能力が裏目に出た結果なのです。
皆さんの現場でもそういう問題は多いのではないでしょうか。
安全を第一に考え、小集団活動などによって、個人個人が安全に対するモ
チベーションを高めて自発的にルールを守る社風がある会社が理想的ですが、
それはごく一部の企業でしょう
違反を見つけたら、厳しく怒鳴りつけている人も居られるでしょう。しか
し、昨今の労働者は怒られると、さっさと辞めてしまうとか、職場内にしこ
りができるので怒りにくいと思っている方が多いのではないでしょうか。
一番良いのは、保護メガネをしなくても怪我をしないような作業方法に変
えることです。
再発防止の基本は、一に危険源・有害物発生源を無くすこと。次は作業者
と危険源等とを分離することです。
保護メガネなどの保護具で作業者の安全を確保するのは、やむを得ない最
後の手段なのです。
保護具着用の徹底や作業手順の順守に頼った災害防止策は作業者のミスに
よって、簡単に崩れてしまいます。
皆さんはどのように対策しますか。
安全第一に考える社風を作りあげ、全員が安全意識を持ち、自ら積極的に
安全改善をし、ルールを守るような理想的な職場を作りますか？
それとも、危険源の無い、誰もが安全に作業できる作業環境を作りますか？
どちらも困難な道です。でも、あきらめずに一歩づつ前進させましょう。
ご安全に！
2008年9月7日 （イージス艦あたごと清徳丸衝突事故）
９月４日にイージス艦「あたご」と清徳丸衝突事故の海難審判が開かれま
した。２月１９日に事故が発生した後の調べでは、「あたご」側に回避の義
務があり、見張りの連絡不備や、マニュアルに反した自動操舵など、全面的
に「あたご」に責任があったとされていましたが、４日の海難審判では、あ
たご側が「漁船の清徳丸の右転により危険が生じ、避けられなかった」と主
張しました。漁船の乗組員はこの事故で行方不明になっており、真相究明に
は時間がかかりそうです。
しかし、この海難審判は本当に必要なのでしょうか。漁船の乗組員二人が
行方不明になったのだから必要なことかもしれませんが、このような審判で
は、責任回避の方に進む恐れがあります。不利な真実にフタをするかもしれ
ません。真実が隠されては本当の原因を見失うおそれがあります。それより
も、関係者が集い、「何が原因なのか、どうすれば、事故が防げるか」を審
議し、再発防止策をまとめて欲しいと思います。このままでは、誰かに責任
を押し付ける審議が進み、関係者は不利な証言をしなくなり、原因があいま
いになってしまいます。ゆがめられた真実を基に、再発防止策を立てても、
再発防止策の完成度は下がるでしょう。
そして再発。。。。歴史は繰り返されるでしょう。
さて、話は変わりますが、９月１日から全国労働衛生週間準備月間が始ま
りました。本週間は１０月１日からの１週間です。今回のスローガンは
「あなたが主役 明るい職場と健康づくり」です。
作業環境はいかがですか？
職場内にいつもシンナー臭のような異臭がしていませんか？
重たい呼吸用保護具をして、保護衣を着て、汗を流すような重労働な職場
はありませんか？
作業場所に体を合わせようとして、作業姿勢が悪く、腰痛になったりしま
せんか？
騒音が激しく、一日中、耳栓をして、不快な作業をしていませんか？
粉じんが多くて、作業現場の空気が霞んでいませんか？
「仕方ない」と考えず、作業環境が一歩前進する労働衛生週間にしましょう。
ご安全に！
2008年8月30日（酸素と二酸化炭素を間違える）
８月２７日に福岡県八女市立八女総合病院で酸素を吸入させる際に間違っ
て二酸化炭素を吸入させるというミスがありました。
看護師２人が危篤状態の患者を手術室にストレッチャーで運ぶ際に酸素ボ
ンベが空になっていることに気が付き、二酸化炭素のボンベを持ち出し、接
続したということです。
問題は、なぜ、「二酸化炭素のボンベを持ってきたか」です。それは新聞
報道によると、ボンベに「渡辺酸素」というメーカーのタグが付いたので
「酸素」と誤って認識したということです。
私はこのようなミスはしないでしょう。ボンベの向きが悪くて、文字が読
めなくても間違えません。なぜなら、ボンベの色の意味を知っているからで
す。看護師は色の意味について教育を受けていなかったのではないでしょう
か。ボンベの色は容器保安規則で定められています。
容器保安規則 第１０条（抜粋）
酸素ガス 黒色
水素ガス 赤色
液化炭酸ガス（二酸化炭素）緑色
液化アンモニア 白色
液化塩素 黄色
酸素ボンベを教える時に、「これが酸素ボンベ」というだけでなく、「こ
の黒いボンベが酸素ボンベ」と教えたら分かりやすい。
「これが。。。。」だけでなく、区分の仕方を合わせて説明するとわかり
やすいと思います。
また、医療の現場では慢性的な人不足で過労常態であるとも言われていま
す。今回のように緊急手術があると、確認がおろそかになることも多いよう
です。教育の充実と同時に適正な労働時間・適正な人員の確保が重要です。
色は判断する重要な要素です。「形」を説明するのは難しく、文字の場合
は読めない場合があるとか、認識する早さに問題があります。しかし、色は
瞬時に分かるという効果があります。色があるというのは見やすく、分かり
やすいものです。しかし、意味なく色を付けていくと、混乱することがあり
ます。その混乱をさけるために
安全色はＪＩＳで定められています
JIS-Z9101 安全色及び安全標識
JIS-Z9103 安全色 一般的事項
JIS-Z9104 安全標識 一般的事項
職場にあるライン・通路等を再確認してみてください。
通路の区画線を示す「白色」でラインをひいてみてください。それだけで
職場がきれいに見えることもあります。
ご安全に！
2008年8月23日（派遣社員の労働災害が増加）
８月２１日の新聞に派遣労働者の災害が大幅に増加しているという記事が
掲載されていました。
データ上、２００４年に比べて２００７年は８．８倍に増えています。し
かし、２００４年３月の製造業への派遣が解禁になってから派遣社員は大幅
に増えていますから、派遣社員の災害が増えるのは当然なのですが、それに
しても多すぎます。
製造業の派遣が解禁になった頃には労災隠しが横行していたと考えられる
ので、実質はこのような大幅な増加ではないかもしれないが、この状況は至
急改善を要します。
なぜ、このように増えたのでしょうか。
派遣社員は、短期的な即戦力が求められるため、すぐ現場に配置されるこ
とが多いのです。正規従業員のように新入社員教育を何日もかける余裕がな
いのです。安全に対する十分な教育・指導ができていないのが問題と考えら
れます。
それと、私が知っている派遣社員に聞くと、社員には「責任」を求められ
るが、それが嫌だから派遣社員を選んでいるということでした。「責任」を
負うのは嫌だ。自由に働いて、稼いで、自分の時間を楽しみたいということ
です。だから仕事に対する姿勢が正規社員とは異なるのです。
だから、社内ルールを無視することが多いのです。何かミスをしたらそれ
を正そうとして、回転する機械に手を入れたり、職場内を走ったりするので
しょう。派遣社員を雇い入れている企業では派遣社員の不安全行動・ヒュー
マンエラーに頭を悩ませている方が多いのではないでしょうか。
ヒューマンエラーには、４つに分類されます。
〈安全に作業する方法を知らない〉
〈安全に作業するための技術がない〉
〈安全に作業するためのルールを守らない〉
〈操作ミスなどの単純な人間のエラー〉があります。
ヒューマンエラーを防ぐには教育・指導・躾が必要です。しかし、単純な
ミスを無くすことは教育などでは簡単になくせません。なくせないから「仕
方ない」と諦めてはなりません。人間がミスをしても災害に結びつかない工
夫が必要なのです。「フールプルーフ」という言葉を聞いたことがあると思
います。ミスをしても安全を確保することが必要なのです。フールプルーフ
の例として、自動車のシフトレバーがあります。シフトレバーはブレーキを
踏んでいないと、Ｐの位置から動かせないのです。もし、その仕組みがなけ
ればどうなるでしょう。レバーを動かした時に急発進して、とても危険です。
しかし、この仕組みのお陰で、ブレーキを踏んでいるのでレバーを動かして
も急発進しないのです。
このような安全を確保する工夫ができていますか？
人は、決められた操作をその通りに行うロボットではありません。間違っ
た操作をしても災害にならないように機械の安全化を進める必要があります。
派遣労働者の災害状況はこちらをクリックしてください。
ご安全に！
2008年8月16日 （北海道の回転遊具事故）
８月８日からオリンピックが始まり、世界中はオリンピック一色になって
ようです。４年に１度の大会に向けて、体と技術を磨き、世界一に賭ける強
い精神力に拍手を送りたいと思います。
さて、８月１２日、北海道グリーンランドという遊園地で事故がありまし
た。昨年、エキスポランドの事故以来、遊具の安全性について関心が高まっ
ています。今回の事故は「マンハッタンドリーム」というもので、１８人乗
りのアームが回転し、最高到達点は１４ｍにもなります。
操縦および監視をしている従業員が異常音に気が付き、非常停止ボタンを
押して、遊具を停止させました。そして、従業員が乗客を梯子で地上に降ろ
している時に、遊具が回転し始めました。回転を始めたために梯子が外れ、
乗客の一人が落ち、重傷となりました。
さて、どこに問題があったのでしょうか？
手順に問題があったのではないでしょうか。
非常停止ボタンを押すと、回転力を供給するモーターが停止をします。そ
の時点で救出に行くと、モーターによる回転エネルギーは遮断されるため、
回転力を失いますが、回転エネルギーにはモーターだけでなく、重力があり
ます。遊具のアームの反対側には重りがありますので、重い方が下に回転す
る残存エネルギーが残っていたのです。そのため、重り側が下がって、客席
の方が上に回転したのです。したがって、非常停止ボタンを押した後はブレ
ーキ操作が必要だったはずです。遊具の動きを固定した後に救出しなければ
ならなかったのです。
梯子の固定方法にも問題があります。
異常が発生した機械に梯子を掛けるとは、安全の保障がない場所に梯子を
掛けたということです。
異常時の手順の間違いと、救出方法の間違いが災害の原因だっとというこ
とになります。
それにしても救出が梯子では不十分です。なぜなら、救出されるまで、乗
客はしがみついています。握力の限界に達しているかもしれません。高所恐
怖症の人は手・足が震えてしまいます。救出は被救助者の体力に依存するも
のでは危険が伴います。せめて地面にクッションを配備し、飛び降りでも避
難ができる状態が必要だと感じます。
ご安全に！
2008年8月9日 下水道工事での事故
８月５日に東京都豊島区の下水道工事をしていた作業者が豪雨による増水
によって５人が流されました。
この工事は老朽化した下水道管の内側に塩化ビニール樹脂を貼る作業です。
こんな工事を下水道を止めずに行えるのだから凄いと関心しました。技術力
が優れているのがアダになったのかもしれません。下水道を閉鎖していたら
事故は無かったと思われます。
この事故は天災なのでしょうか、人災なのでしょうか？
人災としたら、何か労働安全衛生法に違反しているでしょうか。報道を見
る限りでは違反した事実はありません。避難のための縄梯子もありましたし、
危険を感じて避難の指示もしていました。
会社は「短時間にこれだけの雨量は予測できなかった」と過失がないこと
を強調していました。しかし、下水道のプロとしては、天候の変化・下水道
の水位変化の予測が甘く、避難指示が遅かったことは否定できません。
一番大きな原因は「ゲリラ豪雨」という激しい雨だったことは確かです。
しかし、自然災害なのだから仕方がないと考えていいのでしょうか。
ゲリラ豪雨と言っても、晴天の状態から一転して雨が降ることはありませ
ん。真っ黒な雲が広がってから降り出すのです。だから予測できます。
その予測を鈍らせているのは、数多くの成功した工事があるためです。過
去に下水工事をしている時に雨が降ることもあったでしょう。下水の水量が
増えてきて、そろそろ避難しないと危険だと考えて、避難するでしょう。雨
が降っても、ほとんど無事に作業をしてきたのです。そうのような成功の経
験が判断を鈍らせたのではないでしょうか。
仕事には期限がありますから、雨が降ってもギリギリまで作業したいと考
えるのは当然でしょう。しかし、安全に避難できる「ギリギリ」のポイント
（避難指示発令）は、どのように考えて決めますか？
雨量だけではありません。避難に係る時間が重要です。
マンホールの直径はたった６０ｃｍです。簡単に登れません。まして、タ
ラップではなく、縄梯子です。
下水道の高さは１４０ｃｍしかありません。身体を低くしなければならな
いので普通には歩けません。
重いスエットスーツを着て、水が流れているところを歩くのから容易には
歩けません。
今回６人が作業していました。今回の状況でその６人が安全に避難するた
めには１５分ぐらい必要ではないかと想定します。と、いうことは１５分前
には避難開始の決定をしなければなりません。
判断は、作業場所の雨の状態だけではありません。上流の雨量も関係しま
す。作業場所からマンホールまでの距離も関係します。
今回の現場監督者は避難までに要する時間が頭の中にありましたでしょう
か？
さぁ、対策が少し見えてきたのではないでしょうか。
今はどこにいても、パソコンで気象情報が入手できるようになりました。
風や積乱雲、雨雲など意思決定の情報は眼でわかります。
避難に要する時間を計算していれば、避難の意思決定は難しいものではあり
ません。
工事の始めに、避難訓練をしましょう。
怖いのは自然災害ではありません。今回も大丈夫だろうという油断です。
ご安全に！
－ － － － － － － － － － －
（参考）今回の下水道を遮断せずに下水管を修繕する工法はＳＰＲ工法と
いいます。詳しくはこちらのホームページをごらんください。
http://www.adachi-tokyo.co.jp/product/product_1.html
2008.8.2（石窯パンの店で一酸化炭素中毒）
大阪市東住吉区のパン屋で一酸化炭素中毒で１２人が被害にあいました。
このパン屋の売りものは高さ２メートルもの大きな石窯です。経営者はヨー
ロッパで修行を積み、「ベーカリーのカリスマ」と呼ばれるほどで、お店も
大盛況です。そんなパン屋を襲った突然の出来事でした。幸い１２人とも命
には別条ないということですが、大惨事の一歩手前でした。
一酸化炭素は本当に恐ろしいガスです。２００１年には新宿歌舞伎町火災
で４４人が命を失いました。この例は火災ですが、ガス湯沸かし器による一
酸化炭素中毒など、生命を奪うようなガスです、今年の春に大きな問題とな
った硫化水素も恐ろしいガスですが、硫化水素は卵の腐ったような臭いがす
るので低濃度でも危険を感じることができます。しかし、一酸化炭素は臭い
がないのです。色もありません。
一酸化炭素が体に入ったら体の中で何が起こるか勉強しましょう。
人間が肺で呼吸すると、肺の中でガス交換が行われます。血液中の二酸化
炭素を排出し、酸素を取り込む働きがあります。その酸素を心臓に送り、脳・
筋肉に送る働きをするのが血液中のヘモグロビンというものです。このヘモ
グロビンと一酸化炭素はとても結合しやすいのです。たとえ、酸素濃度が十
分あったとしても、ヘモグロビンは酸素と結合せず、一酸化炭素と結合しま
すので、脳へ酸素が供給できなくなります。脳へ酸素が送られないのですか
ら、体の自由が利かなくなります。身体が動かないことで異常を感じるよう
なものですから逃げることもできないのです。自覚した時にはすでに中毒状
態です。だからとても怖いガスなのです。
なぜ、このような一酸化炭素中毒が発生したのでしょうか。
換気扇が回っていなかったため、排気が不十分だということは解っていま
す。換気扇のスイッチを入れ忘れたのか、それとも誤って切ってしまったの
かもしれません。しかし、過去にも２度、換気扇が回っていなかったことも
あるし、事故当日はオーナーが始業時に確認したということだから、電気系
統のトラブルの可能性もあります。
この店では巨大な石窯を有していますので、換気が絶対条件になります。
スイッチを入れ忘れた。とか、電源回路が切れる。換気扇が壊れる、間違っ
て切断したなどが考えられます。
常に換気扇の稼働状況を把握する方法として、
・運転状況表示ランプを付ける
・排気口に紙テープを垂らし、眼で見て分かるようにする
・一酸化炭素濃度警報器を設置する
・複数の換気扇を稼働する
（複数の換気扇を付ける時は、電気回路を分ける必要があります。複数付
けても、電気回路の事故なら、全部の換気扇が一斉に停止します）
また、換気のためには空気取り入れ口が必要です。密閉していたら、換気扇
は回っていても、排気できないことも考えられます。
今回、男性従業員の指示で避難がスムーズにできたようです。
もし、あなたの近くの人が倒れたら、どうしますか？ 当然、状況を確認
して、介抱するでしょう。場合によっては心配蘇生法が必要になりかもしれ
ません。しかし、その人が一酸化炭素中毒で倒れた場合は、一刻も早く逃げ
ないと、あなた自身が危険です。
危険を予知して、リスク評価して、対策を実施すると同時に、教育し、緊
急時の手順を決めておくことも重要です。さらに緊急時訓練が必要です。
ご安全に！
2008.7.26（脳血流からうつ病を診断）
独立行政法人労働者健康福祉機構が脳血流（SPECT）からうつ病と疲労蓄
積度を客観的に評価する方法を発表しました。
うつ病の発見にはセルフチェックによるものや職場の人・家族からの情報
に基づいて、主治医・産業医が診断していました。うつ病の初期はなかなか
分かりにくいもので、職場から連絡を受ける頃には就業が困難なケースも多
く発生しています。
初期の段階では、家族に心配させないように。そして、会社の中では、責
務を全うするために頑張ります。友人がいても、なかなか言い出しにくいも
のだと思います。友人がささいな言動を見て、気になり、「大丈夫か？」と
声を掛けることもあるでしょう。しかし、心配させないように気をつかい、
「大丈夫」と答えることも多いのではないでしょうか。
また、過労死などにつながる疲労蓄積についても発見が遅れることが多い
と思います。長時間働いても、何の変化もないような心身の健康な人もいれ
ば、労働時間は少なくても仕事・通勤と家庭での疲労が蓄積している人もい
るでしょう。
セルフチェックにしても、ありのままを、チェックしているとは限りませ
ん。うつ病・疲労蓄積のチェックは主観的な『ものさし』しかないのです。
しかし、今回発表された脳血流から客観的に評価することが可能になりま
す。これによって、うつ・疲労蓄積の早期発見、早期対応が可能になり、う
つ病等の休職期間も短くなるでしょうし、脳・心臓疾患防止にも効果を発揮
できると思います。この診断方法の普及を期待しています。
詳細はこちらを確認してください。
http://www.rofuku.go.jp/oshirase/topics_h20kenkyu_seika.html
仕事がら産業医と話す機会があります。どの先生も過重労働問題とメンタ
ルには苦慮しているようです。過重労働の産業医面談が法定化されています。
それを受けて面談指導をされていますが、先生方がおっしゃるには、「過重
労働対策イコール医師面談と思っている会社が多い。面談結果を報告する際
に労働時間削減をアドバイスしているが、一向に労働時間が減らない」とい
う話が多いです。
確かに過重労働対策の一つが医師面談ですが、最大でも45時間以下にする
ことが一番重要です。
また、秋葉原の連続殺傷事件や硫化水素自殺など痛々しい事件にも心の病
が関係しているでしょう。
今回、画期的な方法が発表されましたが、早期発見よりもストレス耐性を
もつ事、自分で心をコントロールすることが重要ですね。私は新しい趣味を
持ちました。カメラです。いつか皆様に作品をお見せできるように頑張りま
す。
ご安全に！
2008年7月19日（クールビズと作業効率の関係）
日本建築学会が事務所の２８度設定に問題があると発表しました。１８日
の発表を見ると、地球温暖化対策として軽装で仕事をするクールビズが多く
の企業で取り組まれていますが、軽装だけでは暑さのために仕事の能率が落
ちると指摘しています。報告によると２５度から１度上がるごとに作業効率
が２％低下するということです。
まして、冷房の状態に問題があるところも多いと思います。エアコンの風
が直接当たるところは良く冷えて、風が届かないところは暑くなります。み
なさんのところはどうでしょうか、エアコンの風が直接当たらないように風
よけを付けているところも多いのではないでしょうか。そのような工夫をし
てもなかなか均一に冷やすことが難しいですね。２８度に設定しても、場所
によっては３０度を超えるところもあるでしょう。
作業効率が低下するということは、同様にミスも増えてくると考えていい
と思います。ミスが多くなるとヒヤリハット・労災にもつながります。労働
災害も夏場に多く発生しています。暑さによるミスから災害につながるので
しょう。
日本建築学会は、換気や送風を組み合わせ、作業効率を下げない省エネ方
法が必要だと提言しています。具体的には、エアコンと同時にサーキュレー
ターで室温の均一化を図り、扇風機で個別送風すれば体感温度が下がって能
率は向上するとしています。
事務所の空調で理想的だと思うのは清水建設などが提案している「全面床
吹き出し空調システム フロアフロー」です。
（参照 http://www.shimz.co.jp/tw/tech_sheet/rn0138/rn0138.html ）
床面全体から空調空気を吹き出すため、空調ムラが発生しにくいと同時に空
気の流れが一様になり、夏は冷たい空気が足元から発生し、パソコンなどか
ら発生する熱気を天井へ押し上げます。冬は暖かい風で足元が暖かです。
事務所はエアコンがありますが、現場ではなかなか空調するのは難しいで
すね。扇風機を置いたり、スポットクーラーで対応していますが、快適な環
境はなかなか作れません。「クールネック」（水を含ませたものを首の回り
に巻いて、気加熱を利用するもの）を首に巻いたり、保冷剤を作業服の中に
入れたり、ファン付きのヘルメットもあります。
「つくし工房」の熱中症対策用品などはいかがでしょうか？
http://www.tukusi.co.jp/
人間が快適に仕事ができて、作業効率が良くなり、ミスを防ぐ環境を作り
ましょう。『良い仕事は、良い環境から』ということですね。
ご安全に！
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関係記事（7月18日読売新聞より抜粋）
地球温暖化対策として、夏場を軽装で過ごす「クールビズ」が、冷房温
度を２８度と高めに設定し、省エネを図る取り組みで、年々広がっている
が、日本建築学会のチームによる最近の研究で、軽装だけでは暑さで仕事
の能 率が落ち、経済損失にもつながる場合もあることがわかってきた。
専門家は「換気や送風を組み合わせ、作業能率を下げない省エネ方法が
必要だ」と提言している。
クールビズは、６～９月に「ノーネクタイ、ノー上着」で職場の消費電
力を減らす運動。環境省が２００５年に提唱した。２８度は建築物衛生法
の定める執務室の上限温度だが、作業の能率への影響は不明で、日本建築
学会は０６年から科学的検証を進めてきた。
神奈川県の電話交換手１００人を対象に１年間かけた調査では、室温が
２５度から１度上がるごとに作業効率が２％ずつ低下した
2008年7月12日 (シュレッダー火災)
今週注目したニュースは、シュレッダーにスプレーをかけたことによる出
火事故です。２年間に５件以上発生しています。
紙づまりなどを直すために、スプレー式の潤滑オイル等をかけて、スイッ
チを入れると出火するものです。原因はスプレー缶に入っている液化石油ガ
スです（ＬＰＧ）。これらのガスは空気より重たいため、空気中に拡散せず、
下に溜まります。シュレッダーは細かく裁断された紙を入れる箱があります。
その箱にガスが溜まります。少量でも爆発下限界を超える可能性があります。
その状態で、スイッチを入れると爆発するように燃えるのです。
シュレッダーの潤滑オイルは液体タイプを使用してください。紙に潤滑オ
イルを含ませて、シュレッダーに入れるとシュレッダーに刃に潤滑オイルが
付着し、ある程度静かになり、長く使用できます。
オフィスにおいてはこのような液化石油ガスを利用したスプレーが多く使
われています。狭いところの埃を吹き飛ばすスプレーや、スプレーのりや、
オフィスクリーナー、潤滑油、殺虫スプレーなどがあります。これらはオフ
ィスに限らず、何気なく使われているでしょう。
気が付きにくいところに危険は存在しているのです。私もこのような火災
が起こるなんて考えていませんでした。多くの事故を知らなければ、危険予
知もリスクアセスメントも正しく行えません。
オフィスで、液化石油ガス（ＬＰＧ）の危険性を指導している職場は少な
いのではないでしょうか。ゴキブリなどの害虫が出て、殺虫スプレーをたく
さんかけたところにコンセントがあると引火することもあります。昨年、爆
発的に売れたＬＩＯＮ社のバルサン氷殺ジェットの販売自粛されたことがあ
りました。
（解説：バルサン氷殺ジェットはマイナス４０度の極低温で瞬間的に害虫を
凍らせるもので、殺虫成分を含まないということから台所でも、幼児が居る
所でも使用できるということが好評で、３２０万本の大ヒットになりました。
しかし、殺虫成分を含まないことから、コンロに火をかけたまま使用して火
災が発生する事故が多く発生し、ＬＩＯＮ社は、昨年８月２５日に販売中止
を決定しました）
「火気注意」と書かれたスプレーがどのくらい使われているか調べて、必
要に応じて教育指導をお願いします。
ご安全に
2008年7月5日（新宿歌舞伎町ビル火災）
７月２日に、２００１年９月１日に発生した、新宿歌舞伎町ビル火災の判
決がありました。７年たった今も火災の発生原因は放火の疑いのままです。
火災を発生させた容疑者が不明のまま、ビルの管理者にどうのような判決が
でるのか注目していました。
判決は起訴された６人のうち、５人が有罪（禁固２年～３年）、執行猶予
（４年～５年）。マージャンゲーム店の関係者である１人は無罪となりまし
た。
この様な火災事故は、一昔前ならば、放火犯人が全面的に悪く、犯人が特
定できない現状では有罪判決にはならなかったかもしれません。しかし、消
防法に違反している事実があり、防火・防災意識が欠如していました。この
火災では数名が無事脱出しましたが、いづれも従業員でした。従業員であり
ながら避難誘導をせずに脱出したということが防火・防災意識が希薄だった
ことを裏付けるように思えます。
原因は放火ですが、昨今の火災の発生原因のトップは放火であり、放火は
いつどこで発生しても大惨事にならないように防火管理をしなければならな
いことが今回の判決で明らかになったような気がします。
火災が発生したのは放火ですが、防火扉が閉まらない状態であったこと、
階段に多量の物品が放置されていたり、煙感知器の未設置があったり、非常
用進入口が封鎖されていたなどの防火管理上の不備がなければ、放火されな
かったかもしれないし、放火されても、死者を出すようなことにはならなか
ったということです。
みなさんの会社では防火扉の回りに物品を放置していませんか？
私の経験上、防火扉を開放して固定しているのところをよく見かけます。
防火扉は耐火性能上、窓を付けられない（現在では窓付きの防火扉も認めら
れています）ため、ドアの反対側が見えず、危険だからとか、重たくて開き
にくいからとか、出入りが頻繁だから、などの理由により開放したまま固定
しているものを見かけます。これらは、新宿歌舞伎町ビル火災のように大災
害になるおそれがあります。
みなさんの身の回りにこんなことがあればできるだけ早く改善しましょう。
改善の方法としては、煙感知器連動型の防火扉にするのがいいと考えます。
通常は開放しておくけど、感知器が反応する、もしくは、火災報知機を押し
た場合には自動的に閉鎖するのです。これであれば、たとえその場所が無人
でも、扉が閉鎖します。
煙感知器連動型にするのは改造費が高いと考えますか？ ２００１年の新
宿歌舞伎町ビル火災の民事訴訟での和解金は８億６千万円と報道されていま
す。よく考えてみましょう。
ご安全に！
2008年6月28日（道路交通法改正からもうすぐ1か月）
最近、小さな子供を乗せる二人乗りの自転車でヘルメット着用しているの
を見かけることが多い。６月から道路交通法が改正の効果と思います。最近
の子供用ヘルメットはおしゃれなものが増えてきたことも着用率が高くなっ
た要因だと思います。子供が自転車に乗った時の頭の高さは地上から１メー
トル３０センチぐらいになるでしょう。自転車が転倒し、子供が地面に落ち
たすると、頭がい骨に相当のダメージを与える可能性があるから是非着用し
て欲しいと思います。
最近の自転車を見ると、子供の安全のためにいろいろな工夫が見られます。
前に子供を乗せる自転車が良いと思います。後ろに乗せていると、子供の状
態が分からないので運転に集中しにくくなります。さらに前乗せタイプでは、
前輪を小さくして、子供の高さを低くしています。子供の位置が低いと、重
心が下がり安定しますし、前方も見やすくなります。また、万一転倒しても、
ダメージが少ないでしょう。電動アシスト自転車も安くなってきました。電
動アシスト自転車は脚力を補助するので、こぎ始めの不安定な時に安定感を
高めることができます。
近所では、前と後に子供を乗せる３人乗りも見られます。今の法律では違
反となるのですが、仕事と育児を両立させる方が多く、黙認している状態で
す。現在、３人乗りを認めるかどうかの検討をしていると聞いています。３
人乗りの安全な自転車とはどんな機能が必要なのでしょうか。３人乗りで一
番危険を感じる時は、一人を乗せて、もう一人を乗せる時です。一人を抱え
ている時に転倒しかけても、支えることができません。乗り降りの安定性が
求められます。そう考えると、３輪自転車が一番適していると思います。以
前も３輪自転車が流行った時がありました。しかし、その時の３輪自転車は、
籠が後にあるタイプが多く、後の籠から荷物を抜かれる犯罪が多発し、減っ
たような気がします。３人乗り自転車には前が２輪の３輪自転車が良いでし
ょう。前の２輪の間の低いところに子供を乗せるのが安全だと考えます。
さて、話は変わりますが、先日、タクシーに乗りました。後の席で、シー
トベルトをしようとすると、ベルトがロックしないのです。運転手に言うと、
「お客さん、ここは高速ではないからベルトしなくていいですよ。高速道路
はしないと捕まるけど、一般道は違反ではないです」と言われました。この
運転手は罰金や減点のことしか考えていないようです。私は目的地に着くま
で「なぜ後部席のシートベルトが義務化されたか」を教えてあげました。も
ちろん、私は、正常に使える場所に移動して、シートベルトをしました。シ
ートベルトをしながら、「こんな運転手には安心して命を預けられない。自
分の身を自分で守らなきゃ」と思いました。
最後に。来週は安全週間です。スローガンは「トップが率先 みんなが実
行 つみ取ろう職場の危険」です。この期間中に一つでも二つでも危険を排
除して安全で快適な職場を作りましょう。
ご安全に！
2008.6.21（天窓から小学生が転落）
１９日に小学生が学校の天窓から落ちて死亡する事故が発生しました。子
供の事故死は、労働災害による事故死とは違う悲しさがあります。
なぜ、この事故は発生したのでしょうか。昭和６１年に建設されたこの学
校は、屋上には生徒は上がらない。だから特別の措置（転落防止措置）は不
要として施工されました。
ここで気になるのは、どうして、施工主（杉並区）は「転落防止措置は不
要」と考えたのだろうか、当時の担当者は屋上は教育の場ではないと考えた
のでしょう。学校の建物の使い方は、学校長や教職員の判断に委ねられます。
担当者と当時の学校長との間で、屋上は使用しないと決めたとしても、学校
長は変わるし、教職員も変わります。取り決めが永久に引き継がれることは
困難です。したがって転落防止措置をしなかったことが原因の一つになりま
す。
次に考えなければならないことは、子供の行動です。子供は高い場所があ
れば「上りたがる」、狭い場所があれば「入りたがる」、歩行が困難な場所
があれば「歩きたがる」、障害物があるとそれに挑もうとする“チャレンジ”
精神が旺盛なのです。それが普段使わない場所なら、天窓を見て、上がりた
がるのは当然の行為だと考えます。
現場の写真を見ると、チラー（空調機の室外機）や配管があり、小学生が
授業その他で使用するには問題が多くあります。
この事故のあと、あちこちで小学生の転落事故が過去に多く発生したこと
が報道されています。その状況を見て、六本木の回転ドア事故を思い出しま
した。あの時も死亡事故の前に、「腕を挟まれた。足を挟まれた」という災
害があったにも関わらず。過去の事故情報が生かされていなかったのです。
人間は失敗から学び、成功していくものです。失敗（事故）情報は共有して
いかなければ安全は確保できません。今は、死亡事故が発生してから初めて
アクションを起こしている例が多いのではないでしょうか？
皆さんは「事故災害防止安全対策会議報告書」（平成11年12月8日）をご
存じでしょうか？（下記URL参照）
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/jikosaigai/991208houkoku.html
JCOの臨界事故を始め、災害が大きな注目を浴びたときに、「安全を第一に
考えるという安全文化」が必要だと発表したものです。安全文化を構築する
には、安全教育を学校で始める必要がある等述べられています。安全文化を
教えるべき、教育の場でこのような災害が多く発生していることは非常に残
念です。
私の事務所では産業の現場に限らず、学校施設、福祉施設の安全診断も行
っています。お気軽にお問い合わせください。
ご安全に！
2008.6.14（点滴でのヒューマンエラー）
６月１０日の夜に速報で入ってきたニュースは「三重県伊賀市の整形外科
「谷本整形」で点滴などの治療を受けた患者１４人が体調を崩し、うち女性
１人が死亡した」というものでした。点滴で？ そんなに多くの人数が？
疑問ばかりで何が起こったのか理解できませんでした。しかし、日々、実態
がはっきり見えてきました。院内感染で「グラム陰性桿菌類」が混入し、作
り置きをしたため、容器内で細菌が増殖し、敗血症などをおこしました。点
滴の薬剤は先生の診断後、調剤の指示が出てから作るのが常識と言われるに
も関わらず、土曜日に作ったものを週明けの月曜日に使用したということも、
さらに、この作り置きが常態化したのは８年も前からということも分かって
きました。
この病院は大変評判で、遠方からも大勢押し寄せ、朝９時の診察開始にも
かかわらず、朝７時には多くの人が並んでいたほどです。１日に３００人以
上だったと言われています。６時間の診察なら１時間に５０人にも達します。
先生も大変だが、看護師も大変です。９時の診察開始前に準備しておかなき
ゃ間に合わない。患者さんは受付で待って、診察で待って、点滴で待って、
会計で待たなきゃならない。だから、できるだけ早く処理してあげたい。患
者は体の痛みを訴えているお年寄りが多い状況です。早く処理してあげたい
という親切心は良く分かります。親切心より自分たちの効率を第一に考えた
のかもしれません。ここのところは明確にされていませんが、先生の診断が
あってから１人分づつ作るより、まとめて作った方が効率が良いのは誰が考
えても明らかです。
効率を優先したいがために発生した事故で一番最初に思い浮かぶのは１９
９９年に発生したＪＣＯの臨界事故ではないでしょうか？ 大きな撹拌槽で
処理するよりバケツに入れて投入した方が早いし、簡単だということでマニ
ュアルに違反する事が日常化され、裏マニュアルまで作られて、臨界事故に
なりました。
マニュアルに違反したという共通点と、必要な教育ができていなかったと
いう共通点もあるでしょう。院内感染は過去に何度も大きな社会問題になっ
たことがありました。しかし、この谷本整形ではタオルは使い回しするし、
薬剤を事務机に置いていたり、患者のすぐそばで調剤したりしていました。
とても教育ができていたとは思えないような報道がされています。
それだけでなく、過去にも同様の作り置き点滴で体調を崩した人がいたと
いうことも医院長は認識していたようです。
マニュアルの問題、教育の問題、再発防止の徹底ができていないという、
「まさに起こるべきして起きた事故」と言えるでしょう。
毎日３００人を超える患者から痛みを訴えられ、医師も看護師も一生懸命、
その痛みから解放してあげようとしていました。しかし、その努力も無にな
ってしまいました。
１年間で届出のある医療ミスは１３００件にも及ぶそうです。それは届け
出のあったものだけです。実際にはその何倍も医療ミスがあるかもしれませ
ん。お医者様と私たち安全衛生に関わる者は同じ問題を抱えているのかもし
れません。
ご安全に！
2008.6.7（採血器具使い回し その２）
５月２０日に発覚した島根県の採血器具使い回し問題が全国に広がり、埼
玉県の旭ケ丘病院では１万８千人に使い回しがあったことが報道されました。
採血針は毎回交換していましたが、使い回しを禁止されている本体が使われ
ていました。これから感染がないか確認が進んでいくでしょうが、感染がな
ければいいと思います。
私は数年前に健康に関するイベント会場で「自分の血液の状態を調べませ
んか～」と呼び込まれた記憶があります。その時、採血器で“カチッ”っと、
穴を開けて、血を出して、シャーレに乗せて顕微鏡で見ました。なかなか健
康的な血液だと自分で納得をしていたのですが、思いだすと、あれは使い回
しが禁止されている採血器だったような気がします。たしか、私の前に並ん
でいた人が、「針は毎回交換するんだ、もったいないなぁ」って看護師に言
っていました。 あれから何年も経っていますし、大丈夫でしょう。
さて、この使い回し問題は島根県の診療所だけではなかったのです。全国
規模になりました。その原因はどこにあるのでしょうか。
２００６年３月に厚生労働省は医療機関に感染の可能性がある採血器の使
い回しを禁止する通達が出されました。それを見て、使用禁止にした医療機
関と、感染の恐れがある本体を消毒して使えば良いと判断した医療機関と、
通達が届いていない医療機関があります。２番目の通達を読んで本体を消毒
するとした医療機関が一番問題ですね。厚生労働省が“禁止”と定めたにも
かかわらず、消毒の方法を選んでいます。このような事が発生すると再発防
止も何もできません。おそらく、針と本体カバーを交換するとお金もかかり、
医療廃棄物も増えるし、手間も増えるということで、消毒して使い回すとい
う方法をとったのでしょう。消毒は１００％安全を確保できません。「９９
％除去できます」と言われても、１％でも不安定要素が残る方法はとっては
ならないのです。
また、通達が届いていないことも大きな問題です。この機会にどうすれば、
末端の医療機関、すべての医師・医療職に通達が届くか考えて欲しいと思い
ます。でもルートを見直して完了と考えないで下さい。物ごとはプラン通り
進むとは限りません。何万何十万とある医療機関・医師・看護師等の確認は、
現実的ではありません。でもその中のほんの一部の方に通達の配信状況を確
認するのはそれほど困難なことではありません。通達の最終者である医師・
看護師が通達を見て、理解し、実行して、初めて通達の意味があるのです。
６月から道路交通法が改正され、後部座席のシートの着用状況を警察が確認・
指導しているのはご承知だと思います。法改正は国民が理解して実行した時
に意味を持つのです。
厚生労働省は通達の在り方を再考してください。
皆さまの企業ではそのような心配はないですよね。社内通達を出したら、
回答を求めるとか、職場を巡視して通達の効果を確認していますよね。そん
な事は当然だというような読者の顔が目に浮かびます。
ご安全に！