事前指示書の書き方

事前指示書の具体的な手続き方法

１）事前指示書を取り扱っている医療機関・施設に相談する

２）医師・保健師・看護師等から説明を受ける

３）用語や事前指示書の意味が理解できたか、再確認する

４）かかりつけ医、家族、友人などと話し合い、理解してもらう

５）代理人と一緒に、事前指示書を完成させる

６）代理人とともにかかりつけ医のところに行き、署名してもらう

７）事前指示書の保管場所を明確にする

８）かかりつけ医、家族、友人などにコピーを保管してもらう

意識障害、痴呆などのために本人の意思を確認できない場合は、ご家族などが代理して事前指定書を作成します。医療行為は民法上の「準委任行為」です。特定の医療行為をする場合も、しない場合も、本人または代理人の指示に従います。

病気になった場合の事前指示書  

1.  はじめに

私は、病気や怪我のため意思の疎通ができなくなった時に、私の治療をどうして欲しいのかを、この指示書に記載します。私が自分で自分のことを決めることができる間は、この指示書は効力を発揮しません。私がしっかりしていて自分で判断することが可能な限り、この指示書が私の判断にとって代わることはありません。

自分で判断することができなくなったら、この指示書を尊重して、これに従って下さい。緊急の場合には、以下にあげた代理人または「かかりつけ医」に連格して下さい。もし連絡がつかないのでしたら、この指示書に書いた通りにして下さい。この決定に関しては、十分に考え、家族、友人、「かかりつけ医」とも相談しました。このような決定を、私の知らない家族、医師、第三者が勝手に変更しないようお願いします。

ご協力いただいた方々には、心から御礼申し上げます。

日付　　　　年　　　月　　　日

フリガナ
名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理署名者　　　　　　　　　　　　　　　
（楷書でご記入下さい）


2.  代理人およびかかりつけ医

第１代理人　名前　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　　　

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　電話番号（勤務先）　　　　　　　　　　　

第２代理人　名前　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　続柄　　　　　　　　　　　　

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　電話番号（勤務先）　　　　　　　　　　　　

　
かかりつけ医　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号（自宅）　　　　　　　　　　　　　　電話番号（勤務先）　　　　　　　　　　　

3.  個人用医療チャート

この表は、私が自分で物事を決定できなくなり、意志の疎通ができなくなった場合に利用してください。

私の選択は下のそれぞれの欄に記入してあります。

4.  指示書で用いられた用語の定義

回復可能：障害を残すことなく治癒する状態。

回復不可能：永続する障害を残す状態。
注：自分にとって回復可能か不可能かの判断は「５．個人的要望」に詳細に記入します。

緩和ケア
痛みと苦痛をとって下さい。必要がない限り病院に入院させないで下さい。安楽を目的とし、痛みを最小限にする方法として、麻薬（モルヒネなど）を使用して下さい。輸液（点滴）は、安楽を増す範囲（脱水の治療）で最小限度行なってください。レントゲン検査、血液検査、抗生物質投与は安楽を増す目的以外にはしないで下さい。

限定治療（緩和ケア含む）
入院治療をするかどうかは状況に応じて決めて下さい。輸液（点滴）による治療はして下さい。抗生物質は限定して使用して下さい。侵襲的治療（手術など）はしないで下さい。集中治療室ICUでの治療は必要ありません。

外科的治療（限定治療を含む）
手術の必要な病気を診断する目的で、急性期病院へ転院させて下さい。必要なら緊急手術をして下さい。（術中・術後以外は）人工呼吸器を使用しないで下さい。

集中治療（外科的治療を含む）
躊躇しないで、急性期病院に転院させて下さい。必要なら集中治療室ICUで治療して下さい。必要なら人工呼吸器を使用してください。中心静脈ラインを確保して下さい。つまり他の静脈が使えないのなら、太い静脈に入れて輸液（点滴）して下さい。外科的手術、生検、あらゆる生命維持装置を使い、必要な場合臓器移植を行なって下さい。あらゆる努力をして生命を雑持して下さい。

基本栄養
食事を口から食べさせて下さい。問題がないようなら、必要な水分はすべて口から与えて下さい。

経静脈栄養（高カロリー輸液）
中心静脈ラインを確保して下さい。必要な栄養（水分、塩分、炭水化物、アミノ酸および脂肪）を輸液（点滴）で与えてください。

経静脈・皮下注射栄養（低カロリー輸液）
末梢静脈・皮下注射により、安楽を増す範囲で最小限度の輸液（点滴）をしてください。

経管栄養（経静脈栄養を含む）
経管栄養をして下さい。これは大きく分けて、二つのタイプがあります。
1)      経鼻胃チユーブ：プラスチックチユーブを鼻や口から胃の中へ入れます。
2)      胃ろうチューブ：プラスチックチューブを腹部の皮膚から直接胃の中へ入れます。

CPRなし
心肺蘇生をしないで下さい。

CPRあり
心マッサージ、人工呼吸をして下さい。要すれば、中心静脈ライン、心臓に対する電気ショック（除細動）、気管内チューブ（喉から肺へのチューブ）をお願いします。


5.  個人的要望

私は、以下のような状況になれば、私にとって回復不可能な状態であると考えます。 （このような状態になったらここから先は治療を制限してください、という考え方をお示しください）

　私は、以下のことに関しての希望を述べます。