FAX番号　0795-32-3123

FAX注文用紙　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　～お客様情報～

＜氏名＞

＜住所＞　〒

＜電話番号＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜FAX＞

＜メールアドレス＞

＜お届け先氏名＞

＜お届け先住所＞　〒

＜電話番号＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜ＦＡＸ＞

＜お支払い方法＞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　銀行振込・郵便振込

　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　代金引換

＜通信欄＞