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| 商品名 | 単価 | 数量 | 金額 |
| ○○様お買物合計金額 | ￥25,000 | 1 | ￥25,000 |
ご注文される方の情報とお届け先についてご記入ください。
| ■ご注文される方 | ||
| ★ | お名前 | （例）山田太郎 |
| ★ | フリガナ(全角カタカナ) | （例）ヤマダタロウ |
| ★ | 郵便番号（半角数字） | 656-1531と明記下さい。 |
| ★ | 都道府県 | 兵庫県を選んで下さい。 |
| ★ | 市区町村・番地 | 淡路市江井を明記下さい。 |
| ビル・マンション等 | こちらに購入者の住所と電話番号をご連絡下さい。 | |
| ★ | TEL（半角数字） | 799-86-0065 |
| ★ | メールアドレス | （例）cart@e-shops.jp |
| メールアドレス（ 確認用 ） | ＠ （例）cart （例）e-shops.jp |
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| パスワード （半角英数字 4文字以上8文字以下） |
※ご利用規約に同意の上、ご登録ください | |
| ■お届け先（上記住所とお届け先が異なる場合のみご記入ください） | ||
| ★ | お名前 | （例）山田太郎 |
| ★ | フリガナ（全角カタカナ） | （例）ヤマダタロウ |
| ★ | 郵便番号（半角数字） | （例）411-0901 |
| ★ | 都道府県 | |
| ★ | 市区町村・番地 | |
| ビル・マンション等 | ||
| ★ | TEL（半角数字） | （例）055-972-6655 |
| ※TEL・メールアドレスには【必ずご連絡可能】な値を入力してください。 携帯のメールアドレスを入力される方はPCからのメールを受信可能な状態にしてください。 ご連絡が取れない場合はご注文後の処理が進められない可能性がございます。 |