FAX 申し込み用紙 FAX 072-804-2409 ＊出力してご記入ください。
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会 員 |
□サポーター会員 □個人会員 □法人会員 |
| ふりがな | |
| お名前 |
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| 性 別 | 男 ・ 女 |
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生年月日 |
明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （年齢 歳 ）
西暦 年 月 日 |
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郵便番号 |
（〒 ― ） |
| ご住所 |
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| 電話番号 |
電話：FAX: 携帯番号： |
e-mailアドレス |
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| その他 |
得意な活動・趣味 その他 ご意見・ご希望などありましたらお書きください。
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| ◎ | アンケート調査にご協力をお願いいたします。今後の活動の参考にさせていただきます。 |
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●認知症予防に役立つことをお教えください。◇のところにチェックマークを入れてください。＊複数項目をお答えいただいても可能です。 |
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◇ウオーキング・散歩する ◇睡眠を多くとる ◇バランスの良い食事 ◇ダンスをする |
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◇ファイブ・コグを定期的に受ける ◇料理を作る ◇ゲームをする |
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◇テレビを見る ◇旅行に行く ◇俳句や川柳を作る ◇カラオケ ◇アロマ |
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◇編みものをする ◇折り紙を折る ◇お買い物 ◇文章を書く（手紙・ブログなど） |
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◇エステに行く ◇おしゃべり（長電話） ◇笑う |
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◇その他/ ・独自のもの |