・修理発生日：
・商品名：
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・お客様のお名前：
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・故障内容：（どういう状況で、どの頻度で、どういった症状がでるのか？）

・出張修理・工事希望日：　　　　月　　　　日　　　曜日　　　時から　　　　時頃
・直しても良い金額（消費税抜きの上限）：
・修理終了返却希望日：