ＥＤのための処方チェックリスト（シルデナフィル用）

1. 以前､薬によって過敏症状(発疹､発赤､かゆみ､その他のアレルギー症状)をおこしたことがありますか？

________________________________________________________________________________□はい □いいえ

2. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠､貼り薬､塗り薬､スプレーなどを含む)を使用していますか？

________________________________________________________________________________□はい □いいえ

3. 心血管系の病気(狭心症､心筋梗塞など)がありますか？

________________________________________________________________________________□はい □いいえ

4. 肝臓の病気がありますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

5. 低血圧あるいは高血圧といわれたことがありますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

6. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことがありますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

7. 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

8. 他に使用中の薬がありますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

9. 他の診療科あるいは他の医療機関を受診する際には、バイアグラを服用していることを申し出てください。
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

10.バイアグラの服用中に４時間以上勃起が続く場合は､すぐに医師に連絡して下さい。
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

11. バイアグラは催淫剤(性欲増進を目的とした薬)ではありません。性的刺激を受けなければ勃起しません。ご理解いただけますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

12. バイアグラの服用後は､自動車や機械の運転操作には注意して下さい｡
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

13. 食事中あるいは食直後の服用では、バイアグラの効果が遅れて出ることが あります。ご理解いただけますか？
________________________________________________________________________________□はい □いいえ

14. バイアグラは性行為の約1時間前に服用し､1日1回までで、次の服用は24時間以上あけて下さい。
_______________________________________________________________________________□はい □いいえ

15. バイアグラを他の人に譲り渡さないで下さい。

________________________________________________________________________________□はい □いいえ