ＥＤのための処方チェックリスト（レビトラ用）
| 1. 以前､薬によって過敏症状(発疹､発赤､かゆみ､その他のアレルギー症状)をおこしたことがありますか？ | はい | いいえ |
| 2. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠､貼り薬､塗り薬､スプレーなどを含む)を使用していますか？ | はい | いいえ |
| 3. 心血管系の病気(狭心症､心筋梗塞など)がありますか？ | はい | いいえ |
| 4. 先天性の不整脈（ＱＴ延長症候群）と診断されたことがありますか？または、抗不整脈薬を使用中ですか？ | はい | いいえ |
| 5. エイズの治療薬を使用中ですか？ | はい | いいえ |
| 6. 抗真菌薬（水虫などの治療薬）の内服薬を使用中ですか？ | はい | いいえ |
| 7. α遮断薬（排尿障害・高血圧の治療薬）を使用中ですか？ | はい | いいえ |
| 8. 肝臓の病気がありますか？ | はい | いいえ |
| 9. 血液透析を行なっていますか？ | はい | いいえ |
| 10. 低血圧あるいは高血圧といわれたことがありますか？ | はい | いいえ |
| 11. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことがありますか？ | はい | いいえ |
| 12. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？ | はい | いいえ |
| 13. 陰茎の病気（屈曲、しこりなど）がありますか？ | はい | いいえ |
| 14. 血液の病気（鎌状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など）がありますか？ | はい | いいえ |
| 15. 他の勃起障害治療（薬、器具、手術など）行なったがありますか？ | はい | いいえ |
| 16. 出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？ | はい | いいえ |
| 17. 他に使用中の薬がありますか？ | はい | いいえ |
| 18. 他の診療科あるいは他の医療機関を受診する際には、レビトラ錠を服用していることを申し出てください。 | はい | いいえ |
| 19.レビトラ錠の服用後に４時間以上勃起が続く場合は､すぐに医師の診察を受けて下さい。 | はい | いいえ |
| 20. レビトラ錠は催淫剤(性欲増進を目的とした薬)ではありません。性的刺激を受けなければ勃起しません。ご理解いただけましたか？ | はい | いいえ |
| 21. レビトラ錠の服用後は､高い所での作業、自動車や機械の運転操作には注意して下さい | はい | いいえ |
| 22. レビトラ錠は性行為の約1時間前に服用し､1日1回までで、次の服用は24時間以上あけて下さい。 | はい | いいえ |
| 23. レビトラ錠を他の人に譲り渡さないで下さい。 | はい | いいえ |
| 24. 性行為は心臓に負担をかけます。無理はしないようにしましょう。 | はい | いいえ |