ED問診票

      年   月    日

氏名

最近6ヶ月で、該当するところに○をつけてください

1. 勃起を維持する自信の程度はどれくらい ありましたか？

　

非常に低い

１

低い

２

普通

３

高い

４

非常に高い

５

2. 性的刺激による勃起の場合、挿入可能な勃起の硬さにな,る割合は？

性的刺激 一度もなし

０

全くなし 又はほとんどなし

１

たまに (半分よりかなり下回る回数)

２

時々(半分くらい)

３

おおかた毎回(半分よりかなり上回る回数)

４

毎回 又は ほぼ毎回

５

3. 性交中、挿入後、勃起を維持することができる割合は？

性交の試み一度もなし

０

全くなし 又はほとんどなし

１

たまに (半分よりかなり下回る回数)

２

時々(半分くらい)

３

おおかた毎回(半分よりかなり上回る回数)

４

毎回 又は ほぼ毎回

５

4. 性交中に、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？

性交の試み一度もなし

０

ほとんど困難

１

かなり困難

２

困難

３

やや困難

４

困難でない

５

5. 性交を試みた時に、満足に性交ができた割合は？

性交の試み一度もなし

０

全くなし 又はほとんどなし

１

たまに (半分よりかなり下回る回数)

２

時々(半分くらい)

３

おおかた毎回(半分よりかなり上回る回数)

４

毎回 又は ほぼ毎回

５

 
合計点数       点