富野サッカークラブ入会申込書


                                      平成  年  月  日

富野サッカークラブ 様

ふりがな
児 童 名
学 校 名                        小学校
学    年                年        組
生年月日     昭 和
          年     月      日生
    平  成
保護者氏名
保護者住所
電 話 番 号   自   宅    (          )        −
緊急連絡先   名   称
  電話番号    (          )        −
そ の 他   ご意見・ご希望・その他連絡事項があればご記入下さい。
  本クラブの趣旨に賛同し、会則を遵守いたします。また、不慮の事故に対しては、スポーツ保険及び交通傷害保険以外の一切の請求を行わないことを誓約し入会を申し込みます。



                   保護者氏名              印