事　前　要　望　書

　
　私は回復不可能な病気や怪我(交通事故や不慮の事故を含む）、認知症のために意思の疎通が出来なくなったときに私の治療をどうしてほしいかをこの要望書に記しておきます。

　自分で判断する事が出来ない状態になったらこの要望書を尊重していただき、必要かつ緊急のときには以下の家族、または『かかりつけ医』に連絡してください。

　私は自分の人生の終末の迎え方については、家族、『かかりつけ医』とも充分相談もして決めましたので第三者の意見によって勝手に変更しないようお願いたします。

　私にかかわる複数の医師が、私の病状がよみがえる可能性が無くなったと判断した時、または永続する障害を残す状態になったときは、苦痛を取り除くため麻薬を使用し、輸液は安楽を助ける範囲で行って頂いて終末を迎えさせてください。

　心肺蘇生法、人口呼吸器の取り付け、レントゲン検査、血液検査は安楽を助ける目的以外は使用しないで下さい。
　基本栄養の食事は口から食べられるだけにして、経静脈、ＩＶＨ（中心静脈栄養・高カロリー輸液）、皮下注射等の栄養はあくまで安楽を助ける範囲で最小限を行って、経管栄養・胃瘻・経腸栄養は絶対しないで下さい。

　以上のように本人が希望いたしますので宜しくご処置をお願いいたします。
　ご協力頂いた方々に心よりお礼申し上げます。

　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　本人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　代理人(配偶者もしくはそれに変わるもの）
　　　　　　　　本人との関係 　　　　　　　　　　　　　．
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　代理人
　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　　　　　　　　．
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　代理人
　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　　　　　　　　．
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　代理人
　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　　　　　　　　．
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　かかりつけ医
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印