| 事 前 指 示 書 |
| 私は回復不可能な病気や怪我(交通事故や不慮の事故を含む）、認知症の為に意志の疎通が出来なくなった時に私の治療をどうして欲しいのかをこの指示書に記載します。 自分で判断する事が出来なくなったら、この指示書を尊重してこれに従ってください。緊急の場合には以下の代理人、『かかりつけ医』、に連絡して下さい、この決定に関しては充分に考え、家族、『かかりつけ医』とも相談しました、この決定を私の知らない家族、医師、第三者が勝手に変更しないよう御願いします。 永続する障害を残す状態になった場合、安楽を目的とし痛みを最小限度に抑える麻薬を使用して下さい。輸液は安楽を助ける範囲で最小限度で行ってください。 心肺蘇生法 、レントゲン検査、血液検査、抗生物質の投与は安楽を助ける目的以外は使用しないで下さい。 基本栄養の食事は口から食べさせてください。経静脈、ＩＶＨ（中心静脈栄養・高カロリー輸液）、皮下注射等の栄養は安楽を助ける範囲で最小限度の輸液等を行って、経管栄養や胃瘻・経腸栄養は絶対しないで下さい。 ご協力戴いた方に心からお礼申し上げます。 令和 年 月 日 本人 住所 電話 .. 氏名 印 第一代理人（配偶者もしくはそれに変わるもの） 本人との関係 . 住所 電話 .. 氏名 印 第二代理人（長男・長女もしくはそれに変わるもの） 本人との関係 . 住所 電話 . 氏名 印 第三代理人 本人との関係 . 住所 電話 . 氏名 印 第四代理人 本人との関係 . 住所 電話 . 氏名 印 かかりつけ医 住所 電話 .. 氏名 印 |
| Started on 20th. July 1997 and last modified on |