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いつまでも家庭円満な夫婦生活が、安全に営まれますように下記項目を確認した上で、必要と認めた方にのみバイアグラ・レビトラ・シアリスを処方いたします。(ｻｲﾝ )
のところは名字だけで結構です。当分の間は１回に５錠だけお渡しします。次回、購入のときも同じ手続きが必要ですので、お手数ですが必ずご本人がお越しください。料金はバイアグラ１錠あたり￥１,２００ レビトラ￥１,１００ シアリス￥１,５００です
| 確認事項 |
| 満足な性行為を行うに十分な勃起とその維持ができない |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| １． |
下記の薬（貼付薬を含む）を飲んでいない（飲む予定もない）
強心剤・血圧の薬・潰瘍の薬・抗菌剤・抗結核薬
上記の薬を飲む場合はバイアグラ等を併用しない |
→ はい(ｻｲﾝ )
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ２． |
心臓・血圧異常・肝臓・腎臓・消化管潰瘍・出血性疾患・網膜異常・脳梗塞・脳出血・貧血・白血病・癌などの病気を指摘されたことがない |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ３． |
他人に譲らない |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ４． |
一度に１錠以上飲まない |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ５． |
勃起が４時間以上持続した場合はただちに医師の治療を受けること |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ６． |
外国ではこの薬の使用によって死亡例が報告されているのを知っている |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ７． |
バイアグラ・レビトラ・シアリスを服用して少しでも異常があればその後飲まない。そして必ずその旨を白畠内科に届け出る |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
| ８． |
性行為自体が心臓へのリスクを高めることを理解している |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
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使用方法
性行為の１時間前に１錠飲む
空腹時に内服すること（食事と共に飲むと効果発現時間が遅れることがある）
１日に２回以上飲まないこと |
→ はい(ｻｲﾝ ) |
（パートナーにバイアグラ・レビトラ・シアリスを使っていることを知らせておいてください）
上記、十分納得し理解しましたので安全な薬の使用を行います
一回目：平成 年 月 日、 二回目：平成 年 月 日、 三回目：平成 年 月 日
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氏名
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