ED問診票　続き

１．朝立ちは月に　回位ある
　　　　　　週に　回位ある
　　　　　　ほとんどない　

２．最近２ヶ月ぐらいのセックスの頻度は
　　　　　　月に　回位
　　　　　　週に　回位
　　　　　　ほとんどなし　

３．ペニスの異常など指摘されていませんか　　はい　いいえ

４．以前はうまく性交ができていましたか　　　はい　いいえ

５．医師からセックスを止められていませんか
　　　　　　止められていない　注意するように言われている
　　　　　　止められている

６．ビルの階段を４階まで一気に駆け上れますか

７．２回目以降の方のみお答え下さい
　　　　　　（以前に使用経験のある方を含みます）
　　バイアグラを使って良かったですか
　　　　　　はい　いいえ　もうひとつ
　　バイアグラは良く効きましたか
　　　　　　はい　いいえ　もうひとつ

バイアグラ・レビトラ・シアリスを使って良かったですか？