会員登録により新しい情報を送らせて頂いたり、情報の共有化を図らせて頂いたり、体の症状の分析等を行いたいと思っております。

当然、上記に記した目的以外に個人情報を使う事は一切御座いません。

会員（仲間）を増やし行政に訴えて行く力を大きくしていきましょう。

会員登録はこちら

解らない事（書きたく無い所）はとばしてもらって結構ですので、解る範囲でご記入下さい。

下記の内容をメールにコピーし、必要事項を記入して佐竹一繁 <satake444@gmail.com>までお送りください。

★件名：「会員登録希望」

★本文：

●登録記入者の情報

氏名*　　　：■■　■■

（氏名の間に空白を入れてご記入ください）

ヨミガナ*　：■■　■■

（カタカナで氏名の間に空白を入れてご記入ください）

郵便番号*　：■■■−■■■■■

都道府県*　：■■（都道府県）

住所*　　　

電話番号*

（どちらか片方だけの電話番号でも登録いただけます）

自宅　：■■■−■■■■−■■■■

携帯　：■■■−■■■■−■■■■

●記入者と患者のご関係*

ご本人　／　その他（患者の■■です）

（その他を選ばれる場合は、患者との間柄をご記入ください）

●患者の疾患情報

こちらでご記入いただいた疾患情報は、「腰」手術後のさまざまな痛みを治す会の実

態調査や行政・医師・研究機関などとの連携の際の基礎情報となりますので、できる

限り詳細にお書きください。

患者の生年月日*

年月日（西暦でご記入ください）

病名*　：■■■■■■■■

通っている病院*　：■■■■■■■■

担当医師*　：■■　■■

担当医の所属科*　：■■■■■■■■

障害種別*　：■■■■■

（障害者手帳をお持ちでない場合は、

「なし」とご記入ください）

障害等級*　：■級（または手帳なし）

発症年*　：■■■■年（西暦でご記入ください）

初診年*　：■■■■年（西暦でご記入ください）

発症時の病状*

（詳しくお書きください）

現在の病状*

（詳しくお書きください）