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氏　　名		例）平和　花子
フリガナ		例）ヘイワ　ハナコ
性　　別		男 女
年　　齢		20才〜30才 31才〜40才 41才〜50才 51才以上
郵便番号		-　　例）561−0891
ご住所		道府県
電話番号		例）06-6855-2313
メールアドレス		例）kowasen5@yahoo.co.jp
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