ﾌﾘｶﾞﾅ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別(男・女)	
お名前	　	　	
生年月日	　	年	　	月	　	日	　	　	（	　	歳）	
住　所	〒	　	-	　	℡	（	　	）	　	-	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
																											
ﾌﾘｶﾞﾅ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	業種	
勤務先	　	　	
役職・所属	　	
勤務先
住　所	〒	　	-	　	℡	（	　	）	　	-	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
																											
■この会を何でお知りになりましたか？	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	

	
																											
■この会に入会する動機や会に期待することをお書きください。	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

	

																											
■特技、趣味など