端末の事業者名 |
(DoCoMo、au、SoftBankなど) |
端末の機種名 |
(機種の型式 P904i、W53CA、913SHなど) |
端末の症状 |
端末の症状を出来るだけ詳しく、ご記入下さい。
(電源や充電ランプの状態、水濡れの時期や契約状況、修理希望部分など)
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お名前 |
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郵便番号 |
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ご住所(返却先) |
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電話番号 |
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メールアドレス |
(確認メールを送りますので必ずご記入下さい) |
発送予定日 |
こちらに発送される予定日を記入して下さい。
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お支払い方法 |
郵便振替
銀行振込(三井住友銀行)
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返却希望時間帯 |
返却時の配達希望時間帯がございましたら、ご記入願います。
(午前・午後・夕方・夜間)のからご指定頂けます。
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その他 |
その他、連絡事項やご不明な点がございましたらご記入下さい。
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