| メーカー名 |
（アイホン：AIPHONE、ナショナル：Panasonic、東芝など） |
| 機種名 |
（機種の型式 MK-1M、HF-１M、HG-1M、KD-1Mなど） |
| 故障の症状 |
故障の症状を出来るだけ詳しく、ご記入下さい。
（モニターや通電の状態、故障の時期や通話状況、修理希望部分など）
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| お名前 |
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| 郵便番号 |
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| ご住所（返却先） |
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| 電話番号 |
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| メールアドレス |
（確認メールを送りますので必ずご記入下さい） |
| 発送予定日 |
こちらに発送される予定日を記入して下さい。
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| お支払い方法 |
ゆうちょ銀行
銀行振込（三井住友銀行）
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| 返却希望時間帯 |
返却時の配達希望時間帯がございましたら、ご記入願います。
（午前・午後・夕方・夜間）のからご指定頂けます。
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| その他 |
その他、連絡事項やご不明な点がございましたらご記入下さい。
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