安全安心株式会社

無料メールマガジン「週刊　ご安全に！」配信中

　安全安心株式会社ではメールマガジン「週刊　ご安全に！」を配信しています。この「週刊　ご安全に！」は、新しい法令・通達や安全衛生に関する情報など、私が日々入手した情報を整理し、皆さまの安全衛生業務に少しでも参考になれば幸いと思います。
　創刊号は６月１５日の「労働安全衛生コンサルタントの日」に合わせました。毎週日曜日に配信しています。そして、安全衛生コンサルタントが皆さまの身近な存在になれば幸いです。

主な内容
☆　法改正情報
☆　厚生労働省などからの安全衛生関連情報
☆　一週間を振り返る「安全週記」
☆　その他


☆「週刊　ご安全に！」の読者を募集しています。もちろん無料です。
　　多くの方にご紹介いただくようお願いします。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご安全に！

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発行責任者　

メールマガジンサンプル添付（2008年6月15日創刊号）
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【創刊号】2008.6.15
◆今回のＩＮＤＥＸ◆
　　●安全衛生関連法ニュース
　　●私が注目した災害・事故情報など
　　●安全週記（今週を振り返る）
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　　　　　　　　　◆◆　安全衛生関連法ニュース　◆◆
●石綿ばく露作業による労災認定事業場・請求状況等が公表されました。（厚生労働省）2008.6.12
http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/sekimen/houdou/index.html
●第８１回　全国安全週間のリールレットが新しくなりました。（厚生労働省）2008.6.10
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/07/dl/tp0701-1b.pdf
●平成20年版防災白書が発表されました。　　　　　（内閣府）2008.6.10
http://www.bousai.go.jp/hakusho/hakusho.html
●特別展「熱中症を防ごう」開催中
　主催：中央労働災害防止協会　6月7日から7月11日まで開催
　場所：東京および大阪のあんぜんミュージアム（産業安全技術館）
http://www.jaish.gr.jp/museum/japanese/s_exhibition/netsu/netsu_01.html
●中災防の運営する安全衛生情報センターの労働災害事例が１０件追加されました。（安全衛生情報センター）2008.6.6
http://www.jaish.gr.jp/anzen/sai/sai_new080606.html
●建設業における死亡災害の工事の種類・災害の種類別発生状況が公表されました。　（建設業災害防止協会）2008.6.4
http://www.kensaibou.or.jp/data/statistics_type_2007.html
●「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」が改定されました。　（厚生労働省）2008.6.3
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03d.html
●世界禁煙デーにあたっての厚生労働大臣メッセージ　　　（厚生労働省）2008.5.31
http://www-bm.mhlw.go.jp/topics/tobacco/kin-en/dl/kinen_daijin.pdf
●「特定健康診査・特定保健指導に関するQ&A集」が改定されました。　（厚生労働省）2008.5.30
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03e.html　
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　　　　　　◆◆　私が注目した災害・事故情報など　◆◆
●6月11日 新型インフルエンザ対応ワクチンを短期製造
　新型インフルエンザのワクチンはそのウィルスがなければ作れません。今　回、与党が方針案として作成したのは、６か月以内に国民全員のワクチンを作るというものです。しかし、バンデミック（世界的な爆発的流行）になれば６か月も待てません。課題は山積しています。
●6月11日 三重県　汚染された点滴による感染事故
　毎日300人を超える診察があるほどの人気診療所が大きな医療ミスを犯した。残念なのは、一昨年にも同様な問題が発生したけど、再発防止が不完全でした。
●6月10日 三洋電機が緊急地震速報サービスに対応した電話機を発表
　地震の数秒前に情報を得ることは防災上とても有効です。テレビ・ラジオでも導入されていますが、それらは電源を入れていないと情報を得ることはできません。それを考えると、この電話機は良い商品だと思います。
　http://www.sanyo.co.jp/koho/hypertext4/0806news-j/0610-1.html
●6月8日 秋葉原連続殺傷事件
　犯人は友人に自殺をほのめかすメールを送っていたり、高速道路で無謀運転をして自殺を図ったなど、危険な精神状態であったことが報道され始めています。その時、適格な対応をしていたら、この事件は防げたかもしれません。
●6月7日 トラにかまれ飼育員死亡
　トラの檻を掃除するためにトラを追い出したが、施錠が不完全で、飼育員がトラに襲われました。飼育員は一人で作業を行っており、檻の柵を閉め忘れたことが原因と考えられています。なぜ、一番大切な檻を閉めるという手順が漏れていたのでしょう。
●6月5日 タバコの値上げ　１箱1000円時代へ
　税収入が増える、これを機に禁煙する人が増える、消費税ＵＰより国民の理解が得られやすいなど、実現の可能性があります。ほとんどの人がこの機会に禁煙したら逆に税収入が減ることにもなります。でも、これで喫煙者が減るならいいことだと思います。
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　　　　　　　　　　　　◆◆　安全週記　◆◆
６月１４日記（点滴でのヒューマンエラー）
　６月１０日の夜に速報で入ってきたニュースは「三重県伊賀市の整形外科「谷本整形」で点滴などの治療を受けた患者１４人が体調を崩し、うち女性１人が死亡した」というものでした。点滴で？　そんなに多くの人数が？　疑問ばかりで何が起こったのか理解できませんでした。しかし、日々、実態がはっきり見えてきました。院内感染で「グラム陰性桿菌類」が混入し、作り置きをしたため、容器内で細菌が増殖し、敗血症などをおこしました。点滴の薬剤は先生の診断後、調剤の指示が出てから作るのが常識と言われるにも関わらず、土曜日に作ったものを週明けの月曜日に使用したということも、さらに、この作り置きが常態化したのは８年も前からということも分かってきました。
　この病院は大変評判で、遠方からも大勢押し寄せ、朝９時の診察開始にもかかわらず、朝７時には多くの人が並んでいたほどです。１日に３００人以上だったと言われています。６時間の診察なら１時間に５０人にも達します。先生も大変だが、看護師も大変です。９時の診察開始前に準備しておかなきゃ間に合わない。患者さんは受付で待って、診察で待って、点滴で待って、会計で待たなきゃならない。だから、できるだけ早く処理してあげたい。患者は体の痛みを訴えているお年寄りが多い状況です。早く処理してあげたいという親切心は良く分かります。親切心より自分たちの効率を第一に考えたのかもしれません。ここのところは明確にされていませんが、先生の診断があってから１人分づつ作るより、まとめて作った方が効率が良いのは誰が考えても明らかです。
　効率を優先したいがために発生した事故で一番最初に思い浮かぶのは１９９９年に発生したＪＣＯの臨界事故ではないでしょうか？　大きな撹拌槽で処理するよりバケツに入れて投入した方が早いし、簡単だということでマニュアルに違反する事が日常化され、裏マニュアルまで作られて、臨界事故になりました。
　マニュアルに違反したという共通点と、必要な教育ができていなかったという共通点もあるでしょう。院内感染は過去に何度も大きな社会問題になったことがありました。しかし、この谷本整形ではタオルは使い回しするし、薬剤を事務机に置いていたり、患者のすぐそばで調剤したりしていました。とても教育ができていたとは思えないような報道がされています。それだけでなく、過去にも同様の作り置き点滴で体調を崩した人がいたということも医院長は認識していたようです。
　マニュアルの問題、教育の問題、再発防止の徹底ができていないという、「まさに起こるべきして起きた事故」と言えるでしょう。
　毎日３００人を超える患者から痛みを訴えられ、医師も看護師も一生懸命、その痛みから解放してあげようとしていました。しかし、その努力も無になってしまいました。
　１年間で届出のある医療ミスは１３００件にも及ぶそうです。それは届け出のあったものだけです。実際にはその何倍も医療ミスがあるかもしれません。お医者様と私たち安全衛生に関わる者は同じ問題を抱えているのかもしれません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご安全に！